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残疾人家庭医生签约服务工作优秀案例集
来源: 雷速体育网
发布时间: 2019-11-26
 

残疾人家庭医生签约服务工作经验交流会优秀案例集

国家卫健委基层司 雷速体育康复部

2019年11月

  目录

  一、会议交流

  1.推进家庭医生签约 打造残疾人精准康复的陕西路径陕西省残联(1)

  2.六连环做实签约服务 促进残疾人精准康复浙江省卫健委(5)

  3.依托家庭医生签约 实现残疾人“人人享有康复服务”山东省济南市残联、卫健委(8)

  4.暖心残疾人 共筑中国梦山西省孝义市卫体局、残联(11)

  5.心系残疾人 履约在路上江西省上栗县桐木镇村医周自根(14)

  二、工作案例

  1.残疾人家庭医生签约服务,幸福生活伴您身边北京市延庆区永宁镇社区卫生服务中心(17)

  2.聚力残疾人家庭医生签约 精准康复服务零距离黑龙江省哈尔滨市道里区抚顺社区卫生服务中心(21)

  3.关于残疾人家庭医生签约服务工作的探索上海市长宁区残联(26)

  4.互联网+精准管理,持续推进残疾人家庭医生签约服务江苏省连云港市海州区孔望山社区卫生服务中心(33)

  5.部门合力 聚焦精准 专业服务浙江省杭州市下城区残联(38)

  6.做实家庭医生签约 让精准服务零距离安徽省安庆市大观区残联(42)

  7.精准康复解难题 签约服务送上门河南省鹤壁市鹤山区残联(52)

  8.以家庭医生签约为抓手 努力实现残疾人“人人享有康复服务”河南省郑州市残联、卫健委(57)

  9.应用六点工作法 全面提升康复救助水平湖北省谷城县残联(63)

  10.聚焦残疾人签约服务 高标准强力稳步推进湖北省潜江市渔洋镇卫生院(69)

  11.签约家庭医生服务助残基本医疗保障湖南省澧县残联(73)

  12.铁肩担当神圣责任 倾情服务农村残疾人湖南省湘西州保靖县昂洞卫生院(82)

  13.家医助残,助推残疾人精准康复服务行动向纵深发展四川省泸州市残联、卫健委(86)

  14.残联卫健部门携手开创 精准康复服务工作见成效陕西省宝鸡市陇县残联、卫健委(90)

  15.残疾人家庭医生签约让精准康复服务零距离甘肃省兰州市安宁区残联、卫健委(97)

  三、团队(个人)案例

  1.北京市门头沟区军庄镇社区服务中心(104)

  2.石家庄市桥西区裕西社区卫生服务中心仓北家庭医生团队(107)

  3.内蒙古兴安盟扎赉特旗好力保乡宝泉村卫生室家庭医生林秀芝(112)

  4.吉林省辽源市东丰县东丰镇卫生院(118)

  5.上海市普陀区桃浦镇第二社区卫生服务中心钱林德(121)

  6.上海市普陀区长征镇社区卫生服务中心李笑飞(127)

  7.安徽省宣城广德市家庭医生团队(134)

  8.云南省麻栗坡县马街乡卫生院(141)

  9.青海省西宁市城东区乐家湾镇卫生院张英梅(144)

  10.福建省厦门市同安区洪塘卫生院(148)

  一、会议交流 

推进家庭医生签约

打造残疾人精准康复的陕西路径

陕西省残联

  一、背景

  陕西省有残疾人249万,占总人口的6.69%。残疾人动态更新数据库显示,131万持证残疾人中,有康复需求的46.6万人,占35.6%。近年来,省残联和省卫健委紧密协作,紧紧围绕实现残疾人“人人享有康复服务”的时代课题,认真贯彻落实雷速体育同卫健委关于家庭医生签约和残疾人精准康复服务工作的顶层设计,不断探索完善陕西路径,让党和政府的阳光惠及到更多残疾人。截至目前,全省为87.5万名残疾人建立了康复档案;筛查评估57.9万人,完成签约56.6万人,52.8万名有需求的残疾人享受到基本康复服务。

  二、主要做法

  (一)深入调研谋思路

  2017年,省残联对全省地市开展了全覆盖调研,带着调研发现的问题与思考,和省卫健委多次研讨,提出了“纳入公共卫生服务,依托家庭医生团队,统一设计‘模板’,积极稳妥推进”的工作思路。从实际出发,全面制定了“家庭医生签约服务”实施方案和“精准康复服务”工作方案,总结明确了行政推动、签约服务、筛查评估等三个重要的工作流程,对整个工作流程中涉及的文件、协议、表册,都制定了文本供基层参考。按照服务定位和操作实际,把签约服务内容细化为79项,实现了菜单式服务项目选定。通过在全省12个县区开展的两轮试点,不断总结完善后在全省推开。

  (二)夯实责任建机制

  省残联和省卫健委近年来相继联合出台多项政策、实施方案,特别是2018年,联合下发《关于做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知》,进一步在全省各级卫生和残联系统,明确了工作思路、细化了服务目录、夯实了各方责任。明确要求基层医疗卫生机构和家庭医生团队为残疾人提供基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康管理和基本康复服务。

  (三)多措并举抓落实

  在工作开展的各个重点环节上,省残联和省卫健委紧密协作,一起想办法,共同抓落实。

  2017年12月,我们在宝鸡市陇县联合召开了全省残疾人精准康复服务试点暨残疾人家庭医生签约服务工作现场推进会,对这项工作进行了安排部署。随后每年都要召开专题工作会议,对各市、县区全面推开精准康复签约服务进行部署推进,并建立了绩效考核、资金结算以及月通报制度。

  2018年来,我们每年年初制定培训方案,抽调专家团队,紧扣服务目录,编写修订培训教材,开展康复业务培训。两年来联合举办省级“残疾人精准康复服务培训班”48期,累计实名培训各级卫健、残联业务负责人和签约医生团队等基层康复人才5687人次。

  我们创新推行“互联网+康复服务”模式,研发了“精准康复家庭医生签约服务手机APP服务助手”,所有服务环节均可在手机上操作。同时,在系统中嵌入了服务目录操作指南,方便家庭医生随时调用,下一步还可实现在线咨询和远程指导。现正筹备制作精准康复签约服务79项服务目录的文字、图片、视频解释示范。

  我们积极扶持基层康复医疗机构建设,在省卫健委规范建设的同时,省残联连续两年累计投入2200万元,为6个县级康复中心、510个乡镇卫生院和社区卫生服务中心、1760个村卫生室配发了基本型康复器材。

  (四)精准发力促提升

  为提升服务质量,我们积极推进康复机构规范化建设,以专业康复机构为骨干、社区为基础、家庭为依托的社会化康复服务网络逐步得到建立和完善。支持省残联直属的省康复医院创建康复专科三甲医院,打造全省残疾人康复医疗龙头机构;提升省听力语言康复中心、省残疾人辅助技术中心规范化水平,充分发挥其技术资源中心及示范引领作用。

  我们积极争取财政经费保障,2018年和2019年,每年争取省财政专项资金2600万元(共5200万元),按持证残疾人人均20元标准,专项用于家庭医生签约和精准康复服务补助。市县两级残联根据地域经济情况,也争取了相应的财政补助。

  在推进残疾人家庭医生签约和精准康复服务上,我们深刻认识到,只有卫健和残联的紧密协作、共同发力,才能把这项工作真正做到实处,让残疾人得到实惠。下一步,我们将以此次会议的召开为契机,积极落实会议精神、学习先进经验,进一步完善工作方案,全面提升服务水平和质量,努力谱写新时代陕西残疾人家庭医生签约服务和康复服务的新篇章!

六连环做实签约服务 促进残疾人精准康复

浙江省卫健委

  浙江省自2015年全面推进家庭医生签约服务以来,将签约服务作为推进分级诊疗、引导居民基层首诊的主要措施。四年多来,各地六措并举,建立政府主导、部门联动的工作机制,全面推进家庭医生签约服务。

  一是做“实”政策。各地确定签约服务经费为年人均60-180元,由财政、医保、公卫经费、个人等组成,其中残疾人、低保户等个人支付经费由财政保障;签约服务经费不纳入绩效工资总额。签约居民在基层门诊报销提高5-10%,报销总额提高100-400元,在基层住院降低起付线;经过基层转诊到上级医院的住院报销提高5-10%。在全省基层机构实施慢性病连续处方制度,12种慢性病(特殊病)纳入实施范围。11个地市均出台调整提高社区卫生服务价格的文件,让基层机构为有需求的签约居民提供家庭病床、居家康复、居家护理等个性化服务。

  二是做“细”服务。2018年省级制定“浙江省家庭医生签约服务内容项目清单”,各地为残疾人等10类重点人群和一般人群制定“签约服务包”。整合民政、残联等部门的资源和资金,做好残疾人、老年人、困难人群等重点人群的签约服务。省卫生计生委和省残联下发《浙江省残疾人社区精准康复服务试点工作实施方案》,在14个县(市、区)开展试点,重点做好0-6周岁残疾儿童、精神残疾人和“三瘫一截”等残疾人签约服务,由残联部门保障残疾人个性化签约服务和精准康复所需经费。衢州市从2016年起每年落实专项180万元,开展“阳光康护.家庭病床”行动,为有需求的重度残疾人设置家庭病床,提供医疗、康复等服务。杭州市下城区开展“家庭一站式”残疾人社区精准康复服务,由家庭医生、护士、康复师和社区助残员组成服务团队,开展居家康复、医疗、护理等服务。宁波市鄞州区明楼社区卫生服务中心成立儿童康复专科,制定残疾儿童“5+10”签约服务包,为脑瘫、各类创伤和疾病后遗症的残疾儿童提供“医院-社区-家庭”链式康复服务,五年共收治786余名有康复需求的患儿,接诊患儿5万多人次,康复治愈率60%以上,康复改善率90%以上。

  三是做“优”团队。全省共组成家庭医生团队1.22万个,团队总人数5万人,其中全科医生1.9万人。衢州等地将乡镇(街道)政府卫生计生专职干部、残疾人专职委员、康复协调员等纳入签约团队,共同做好计划生育特殊家庭、残疾人的签约服务。全省培育20家省级签约服务培训基地和126家签约服务示范点,以点带面开展签约服务。

  四是做“大”宣传。各地积极宣传家庭医生签约服务的政策与内容,合理引导居民对签约服务的预期。家庭医生通过微信群等与签约居民建立紧密、持续的互动关系。通过行业协会评选“百姓信赖的家庭医生团队”等,提高家庭医生影响力。我省还将每年5月份定为“家庭医生签约服务宣传月”,在5月19日“世界家庭医生日”举办形式多样的主题宣传活动。

  五是做“高”效率。2015年,省级制定《全科签约和分级诊疗信息化建设需求指南》,各地积极建设区域卫生信息平台,完善电子健康档案与基本医疗系统的互通共享,实现签约服务、预约诊疗、双向转诊、公众互动平台、综合管理应用等功能,提高签约服务效率。进一步完善网上预约诊疗服务平台,整合各类预约服务终端,促进号源向基层倾斜,使家庭医生有了更多的医疗资源,让居民看病更便捷。

  六是做“精”考核。出台《浙江省责任医生签约服务工作规范》,对签约服务绩效考核予以细化,各地按考核结果核拨签约服务费,经费主要用于签约医生及其团队。2017年,全面推进基层医疗卫生机构补偿机制改革,用标化工作当量购买服务,体现多劳多得。各地对“10+1”签约人群设置不同的考核指标,以健康管理、基层就诊情况和满意度为重点,通过信息化手段实现考核指标的客观动态评价,做到精准服务、精准考核与精准购买相衔接。

依托家庭医生签约

实现残疾人“人人享有康复服务”

山东省济南市残联、卫健委

  济南市常驻人口1087万人,持证残疾人165480人。今年以来,在上级部门的指导帮助和市委市政府的正确领导下,济南市残联、市卫生健康委认真落实习近平总书记关于“要增强全社会残疾预防意识,重视残疾人健康,努力实现残疾人‘人人享有康复服务’的目标”精神,以残疾人“家庭医生签约+精准康复服务”为工作突破口,努力实现广大残疾人“人人享有康服务”的目标要求。截止目前,全市残疾人参与家庭医生签约114259人,占持证残疾人的69%,签约医生服务率100%。

  一、完善体制机制,多部门齐抓共管、协同推进

  多部门联动,保证齐抓共管的涌现效应。建立市残联、市卫生健康委、市财政局等部门共同参与的工作协调机制,联合印发《2019年济南市重度残疾人精准康复服务全覆盖指导意见》,所辖15个区县也先后协同有关部门联合出台了配套实施方案,在全市建立起以基本公共卫生服务与残疾人精准康复服务相结合,以“家庭医生签约服务+残疾人康复服务包”为载体的残疾人家庭医生签约康复服务模式。

  残联、卫健共同协作,实现“1+1>2”的溢出效应。共同召开任务部署会,明确目标任务和职责分工,并以现场会,联合检查等形式共同督导推进;举办家庭医生技术骨干培训班,各级共培训7200余名家庭医生和康复工作人员;全市残联系统将387名乡镇(街道)残联干部和4455名康复协调员纳入签约团队配合工作。

  完善体系建设,突出康复签约的龙头效应。联合开展“关爱残疾人,让精准康复服务零距离”家庭医生签约送服务活动。利用医联体、县域医共体等为残疾人提供义诊服务;实施进社区、进乡村、进单位活动,为残疾人免费发放部分常用药品,给予康复指导;为长期卧床、行动不便残疾人提供上门服务。活动共组织义诊167场,免费诊疗15000余人次,发放健康宣传材料10万余份。

  二、精准康复服务,实施量化管理、因人施策

  明确任务目标,实施量化管理。做到有签约需求的残疾人实现家庭医生签约“应签尽签”;根据身体状况,为签约重度残疾人定制200元的支持性康复服务包或600元的“社区+家庭”精准康复服务包;鼓励各区县对签约的非重度残疾人开展支持性服务。

  力求服务精准,实施一人一策。组织专家设计了个性化精准康复服务包和支持性服务包样本。各区县根据样本结合残疾人康复需求,为不同类型的残疾人设计了多种基本型康复服务包,供残疾人自主选择。

  规范服务流程,建立一人一档。家庭医生签约后,组织专家逐人评估,并为每位签约残疾人建立康复服务档案。

  三、正确激励引导,积极拓展服务、提质增效

  加大宣传力度,强化巡回指导。多渠道对残疾人家庭医生签约和精准康复服务工作进行宣传报道。组成专门调研组深入15个区县开展集中调研指导,及时发现问题、解决问题。

  落实经费保障,落细落实监管考核。建立市、区县共同分担的签约服务经费保障制度。年初根据任务分配,市里拨付区县2008.2万元支持性服务经费。同时,市卫生健康委将残疾人家庭医生签约服务工作纳入对各区县常规工作考核。

  拓展服务内容,推动康复救助项目落地。通过家庭医生签约团队的筛查和转介服务,推动康复救助项目落实落地。今年以来,全市康复救助残疾儿童2750人,康复救助精神残疾人10342人,为12939名残疾人适配了辅助器具,分别比上年提高了89%、63%和81%。

  虽然我们在残疾人家庭医生签约和精准康复服务方面做了一些工作,但是还存在部分残疾人签约积极性不高、签约团队力量不足、履约监督任务重等问题。

  下一步我们将以贯彻落实此次会议精神为契机,进一步推动以家庭医生签约为依托的残疾人精准康复服务向更深更广的方面发展,做到覆盖所有持证残疾人,应签尽签,应康尽康,高质量实现残疾人“人人享有康复服务”的目标。

暖心残疾人 共筑中国梦

山西省孝义市卫体局、残联

  为推进健康扶贫和健康孝义建设,孝义市卫体局和残联主动作为,紧密配合,采取有力措施,做实做细残疾人家庭医生签约服务工作。

  一、基本情况

  孝义市辖区人口49.2万人,其中各类残疾人2.6万,持证残疾人10191人。孝义市坚持以人民为中心的发展思想,统筹谋划,扎实推进残疾人家庭医生签约服务工作。

  二、主要做法

  (一)高度重视,强化领导有推力。市委书记李真在全市卫生与健康专题会议上强调:“要健全残疾人家庭医生签约服务制度,让广大残疾朋友得到更贴心周密的医疗服务”。市卫体局建立残疾人家庭医生签约服务工作考核评价制度,把签约数量、有效签约、有效履约、服务效果等工作情况纳入对基层医疗卫生机构和医疗卫生人员的绩效考核,严格实行绩效考核与签约服务补助挂钩,层层抓落实。

  (二)创新机制,部门联动有合力。一是卫体部门将推进残疾人家庭医生签约服务作为基层卫生重点工作之一,定期与残联沟通残疾人签约服务情况。二是市残联积极申请山西省彩票公益金残疾人居家托养服务项目,合力推进残疾人家庭医生签约服务工作。三是充分利用社区(村委)残疾人专职委员的优势,积极发挥组织协调工作。

  (三)拓展服务,医疗机构有动力。坚持以医疗卫生和精准康复服务需求为导向,结合基层实际有针对性地为残疾人提供相关服务。明确残疾人在与家庭医生签订协议后,可享受康复管理、基本公共卫生、健康康复咨询、康复用药和训练指导、上门服务、门诊预约或协助转诊5项无偿服务。

  (四)全面动员,多元服务有活力。市残联积极落实保障资金,今年投入50万余元用于签约残疾人精准康复,并通过政府购买服务、残疾人精准康复服务行动项目等,加强残疾人签约服务经费保障,扩大残疾人个性化签约服务覆盖面。各级残联组织深入村社、家庭,向残疾人宣传家庭医生签约的政策,动员广大残疾人主动接受签约服务。

  三、工作成效

  (一)工作实。召开两次推进会议和三次专题培训,加大对家庭医生签约服务团队的康复知识和业务技能培训力度;合理设定包含基本医疗和公共卫生服务在内的基础性签约服务包,优先为签约残疾人提供相应的基本公共卫生服务和康复咨询、康复用药、训练指导。签约的残疾人可通过预约方式优先获得家庭医生门诊服务,因病情变化需转诊的签约残疾人,可通过家庭医生优先转诊。

  (二)服务好。结合基层医疗卫生机构服务能力和残疾人基本康复需求,制定不同类型服务包,确定收费标准。在医保基金、基本公卫经费保障的基础上,明确残疾人康复资金和签约残疾人的分担标准,努力为残疾人提供精准和个性化的家庭医生签约服务。

  (三)效果佳。卫体局和残联搭建了全市健康管理和家庭医生签约服务平台,其中将残疾人日常健康管理列为重点,能够实现实时大数据监测、分析和可视化展示,实时掌握每个团队签约、履约情况,实现了量化管理、量化考核,为客观、公平、科学评价签约服务质量提供了依据。

  (四)亮点多。一是雷速体育以残疾人家庭医生签约服务为契机,结合市乡医疗机构一体化改革,充分整合全市医疗资源,优化改造市康复中心,与市妇幼计生中心及高阳精神专科医院合作,提供精神病人日间照料、6岁以下脑瘫儿童康复训练、重度残疾人家庭康复服务和残疾人免费体检活动。二是与市残联合作,率先在全市开展社区医生驻点各社区居委中心工作,打通残疾人医疗康复服务“最后一公里”。三是与医保、民政及社会志愿组织等开展残疾儿童康复救助服务工作。2016年以来,已有300余人次得到抢救性康复服务。四是落实残疾人辅助器具适配服务,共为辖区1000余名残疾人适配辅助器具。

心系残疾人 履约在路上

江西省上栗县桐木镇村医周自根

  我叫周自根,今年38岁,是上栗县桐木镇洪东村的一名村医。5岁那年,一场突然的疾病导致我下肢开始麻木,无法站立,落下残疾。 1997年,我拜县中医院柳晓春主任开始学习传统中医。通过2年多的努力,我考取了全国执业助理医师证,2000年开始在桐木镇洪东村卫生所执业。

  2018年,我们桐木镇启动了残疾人家庭医生签约服务工作,作为洪东村卫计室负责人和残疾人专职委员,我光荣地成为了残疾人家庭医生签约服务团队的一员。我对做好这份工作信心满满,因为我懂残疾人,我相信这项政策能给他们带来真正的暖心和实惠。

  然而,残疾人家庭医生签约工作的开展不是我想象的那么顺利。我村村民周新玲一家6口人,有3位是聋哑人,她家是建档立卡贫困户,也是我们团队重点关注的签约对象,但是,当我们团队的其它同志几次去她家商量签约时,她家并不配合。原来,我们服务团队中除了我,别人都不会手语,根本就无法和女主人进行有效的沟通;在不了解政策的情况下,她很不配合。我之前到她家走访慰问过,了解她家的基本情况和实际困难,还帮助她小儿子争取过残联的人工耳蜗免费植入,动员过她老公参加全市残疾人运动会并获得了奖项,所以,当我陪着团队成员一起去她家,并用简单手语向她耐心讲解签约家庭医生的服务内容后,她才真正知道我们这个服务团队所做的一切都是为她和她的家人好,终于同意接受了签约。

  家庭医生签约服务从不被理解到深受欢迎,我们这个团队付出了艰辛的努力。我们村陈传文也是建档立卡贫困户,患听力和肢体双重残疾。刚开始,他认为签约毫无意义,是我们为了应付上级的任务。虽然他家签约了,但当我们提供上门服务时经常吃“闭门羹”。为此,我们利用各种机会和他与亲人聊天,当得知他大儿子不幸患了尿毒症时,我主动联系桐木镇卫生院,帮忙办理慢性病卡和透析相关事宜,同时,帮助他申请了“残疾人两项补贴”,又争取到大病救助,为他家送去了党和政府实实在在的关怀。此后,当我们团队再次到他家查体、量血压、测血糖,提供健康指导时,他欣然接受,从内心开始认同我们是实在做事,不是为了应付上级,完成任务。

  签约就是承诺,签约就要守诺。叶继祖是肢残人,多次因膀胱结石接受手术,只能插管排尿,每半月要乘车到医院换管,经常因排尿不畅,胀痛得满头大汗。现在签约医生定期上门服务帮助他换管,老人感动万分。在村民和残疾朋友口口相传下,我们服务团队越来越受到残疾朋友的欢迎,无论是上门签约还是定期履约,再也没吃过“闭门羹”。

  洪东村残疾人家庭签约服务工作已经实施快有两年了,我们团队也从当初摸着石头过河,到现在已经能够游刃有余地解决各种突发情况。目前,我负责了洪东村20个自然组中8个组的残疾人家庭医生签约服务工作,当听到残疾朋友说“签约之后,就可以足不出户见到医生了,这真是感谢政府想着我们。”我由衷地感到自豪!

  残疾人家庭负担重,患病风险高,开展残疾人家庭医生签约服务能够就近就便满足他们的基本医疗和康复服务需求。作为一名村医,也作为一名残疾人专职委员,我将尽自己最大的努力继续服务好身边的残疾朋友,即使再苦再累我也会快乐地坚持下去!二、工作案例  

残疾人家庭医生签约服务,幸福生活伴您身边

北京市延庆区永宁镇社区卫生服务中心

  一、背景

  残疾人疾病负担重,健康风险高。国务院医改办等七部门《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》明确要求将老年人、儿童、残疾人等作为重点人群优先覆盖。加快推进残疾人家庭医生签约服务,不断满足广大残疾人的基本医疗及康复需求。党的十九大报告也提出了“完善国民健康政策,为人民群众提供全方位全周期健康服务”、“发展残疾人事业,加强残疾康复服务”等工作,今年的政府工作报告中又提出了“推进分级诊疗和家庭医生签约服务”的工作部署。为贯彻党的十九大精神和政府工作报告,以及《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》(国卫办基层函〔2018〕209号)和《关于做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知》(国卫办基层函〔2017〕956号)文件精神,助推新时代残疾人家庭医生签约服务工作,优化和完善家庭医生签约服务内容,让广大残疾人切实享受方便可及的家庭医生签约服务,实现“残疾人人人享有基本康复服务”的目标。

  二、主要做法

  (一)基本情况

  延庆区永宁镇社区卫生服务中心位于延庆区中部,紧邻永宁古城,中心占地9671平方米,建筑面积7222.2平方米,主要承担辖区36个行政村和一个居民小区,以及周边6个乡镇的居民的就医服务。辖区常住人口2.4万人,残疾人人口数为1972人,残疾人签约1908人。中心科室设置齐全,中心开设康复科、全科、预防保健科、中医、内科、外科、儿科、妇科、五官科、供应室、血液透析科等临床科室;检验科、放射科、超声科等医技科室。开放病床60张,现有职工172人,医疗专业技术人员 143人(医生 60人,护士 52人,医技人员 31人),其中在岗康复治疗师8名。现为2018年第三批康复医院转型单位。以临床医学为基础,康复医学为主体,以慢病康复为特色服务,实现“小综合、大专科”的总体目标。

  (二)以残疾人为重点,推进家庭医生签约服务

  1.加强沟通协作。依托《关于做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知》,中心积极与区残联联系,核实辖区内残疾人情况,摸清底数,根据掌握的签约对象需求而定制个性化签约服务包,为签约服务奠定了坚实的基础。目前辖区残疾人人口数为1972人,残疾人签约1908人,签约率达到96%。

  2.加强团队建设,网格化管理全覆盖。永宁中心现有家庭医生服务团队7个,对辖区36个行政村实行网格化管理,包村服务。团队成员不仅包括全科医生、社区护士、防保人员,还把辖区乡村医生、家庭保健员和村委会计生卫生专干纳入团队,协助团队做一些基础性、事务性工作。充分利用医联体二级医院资源,专科医生支持团队服务,在基本医疗方面给予团队强有力的支撑。

  3.基础服务和个性化服务全方位。在签约中,为残疾人提供建立健康档案、常见病及多发病的诊治、慢性病管理、健康体检、健康咨询、转诊等基本医疗卫生服务及公共卫生服务。不能满足残疾人的康复需求时,协调医联体内二级医院,积极做好转诊服务。积极探索家庭医生精准签约服务模式,推出“个性化服务包”。个性化服务面向辖区内失能残疾人群,主要包含基本医疗、公共卫生、健康管理及基本康复服务等。

  4.门诊预约和巡诊服务全过程。家庭医生服务团队按照残疾人的生活自理能力,分类筛选,把生活自理能力较好的、行动能力较好的残疾人,通过电话、村委会、乡村医生等形式,提前预约,把残疾人患者请进来,按照人群、健康情况,在中心对残疾人进行个性化的家庭医生签约,并对签约人发放健康联系卡、进行健康教育、签订协议书。对于行动不变、生活自理能力较差的居民,中心服务团队采取“走下去”的形式,走进村委会、走进家庭对残疾人进行家庭医生签约。

  指导残疾人的相关康复工作。并根据残疾人需求,提供个性化、差异化服务。

  5.加强能力建设,为落实服务提供保障。充分利用北京市第三批康复转型医院的契机,采取措施,推进中心康复医学科建设,完善康复服务功能,强化医务人员康复知识和业务技能培训,选派业务骨干参加康复技能培训。建立全科、康复科互联互帮机制,邀请康复医生对全科医生定期进行培训,使全科医生具备初步的康复评估、康复治疗、康复宣教能力。不断增强家庭医生签约服务团队为残疾人服务的能力。

  三、工作成效

  通过开展残疾人家庭医生签约服务工作,发挥医务人员健康“守护者”作用,通过家庭医生团队服务管理,针对残疾人这一特殊群体进行常见病、多发病及慢性病的咨询,普及医学常识和健康知识,倡导健康生活方式,引导残疾人科学就医,快乐生活。让残疾人朋友不得病,少得病,缓解这一特殊群体“看病难、看病贵”等问题,提升了残疾人健康保健意识,加深了医患交流、沟通,拉近了彼此距离,增强了签约残疾人的信任度、归属感和获得感,也让家庭医生正逐步向群众健康管家的角色转变。

聚力残疾人家庭医生签约 精准康复服务零距离

黑龙江省哈尔滨市道里区抚顺社区卫生服务中心

  一、背景

  党的十八大以来,党中央、国务院对广大残疾人格外关心、格外关注。就加强残疾人基本医疗、康复、教育、就业等公共服务,加快残疾人小康进程,做出了一系列重大决策部署。总书记在2016年全国卫生与健康大会时强调,要增强全社会残疾预防意识,重视残疾人健康,努力实现残疾人“人人享有康复”服务。党的十九大报告明确提出,发展残疾人事业,加强残疾人康复服务。残疾人健康风险高、疾病治疗和康复经济负担重是家庭医生签约的重点人群,做好残疾人家庭医生签约服务工作对满足广大残疾人的基本医疗卫生和康复服务需求,推进健康扶贫,加快残疾人小康进程具有重要意义。为此,推进残疾人家庭医生签约服务,是各级政府进一步深化医疗卫生体制改革的重大部署和工作任务。2018年黑龙江省卫健委、省残联相继出台印发了《关于做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知》,制定了《“因人施策式”残疾人家庭医生签约康复服务品牌实施方案》,为做好残疾人家庭医生签约服务提供了政策依据。我们要以党的十九大精神为指导,认真贯彻落实党中央、国务院、省委、省政府、市委、市政府有关工作部署,采取有力措施,切实提高做好残疾人家庭医生签约服务工作重要性的认识,认真做实做细残疾人家庭医生签约服务工作,推动残疾人基本医疗卫生改善,为全面建成小康社会提供健康保障。

  二、主要做法

  抚顺社区卫生服务中心结合自身的服务能力和服务优势,科学合理确定签约服务的工作目标,在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上,将重点向提质增效转变,加强防治结合,分类施策,保障基本医疗卫生服务需要,不断提高残疾人对家庭医生签约服务的获得感和满意度。

  (一)以个性化服务为发力点,推动残疾人签约服务

  为了使残疾人得到有针对性的个性化服务,抚顺社区卫生服务中心残疾人家庭医生签约团队根据残疾类别、程度和残疾人实际需要,与残疾人签约“个性化服务卡”,实行“一人一方”的上门服务,并将家庭医生团队负责人、公共卫生医生、护士姓名联系电话进行公示,方便残疾人及家属咨询,做到服务精准化,服务零距离。

  在道里区抚安社区重度肢体残疾人吴继民家中,我中心家庭医生签约团队为他进行定期的血压测试和康复训练指导。并根据吴继民家庭实际情况,向区残联申请了护理床、防压疮床垫等器具。吴继民的老伴儿激动地说:“残疾人家庭医生签约服务真是好,真是民心工程!”

  截止2018年年底,辖区共有残疾人1027人,其中肢体残疾540人、听力残疾72人、言语残疾8人、视力残疾92人、精神残疾102人、智力残疾70人,多重残疾7人,0-6岁肢体功能障碍148人,中心一一登记在册,根据社区划分家庭医生团队进行签约管理。

  (二)以设立“康复科室”为支撑点,满足残疾人群体诊疗需求

  在抚顺社区卫生服务中心,我们一方面配备相应的医护人员、微机管理人员,打造康复人员技术队伍。同时选派中医主治医师以上职称人员到专科医院康复科进修学习,开展中医传统康复技术与现代康复医学相结合、独具特色的残疾人康复工作。把康复诊疗作为开展业务的亮点特色,配备拥有现代康复诊疗设备和具有现代康复理念的康复治疗师队伍;将内科疾病的药物治疗与现代的康复理疗(运动疗法、作业疗法和言语疗法、电疗等)相结合作为康复治疗的主要手段,结合传统康复的针灸、推拿等中医疗法为残疾人群体提供科学、有效、经济的康复治疗。

  (三)以打造康复标杆为亮点,引领儿童残疾救助事业发展

  作为道里区脑瘫患儿康复的一张特色名片,我中心康复科在儿童脑瘫康复方面进行积极探索,以“康复一人,幸福一家”为宗旨、以康复医学为主导,应用传统康复与现代康复及家庭康复多元化相结合的模式,包括PT、OT、ST、感统训练、针灸、推拿、理疗、引导式教育、非言语沟通、医教结合等手段对脑瘫儿童进行多层次、全方位的康复治疗,使脑瘫孩子达到生活自理能力,最终回归社会,取得了良好的经济效益与社会效益。连续12年已经免费救治脑瘫患儿达1577名,并且全部由市政府买单。

  (四)以残疾人筛查为着力点,推进残疾预防试验区创建

  “十三五”期间,道里区被列入全国100个县(市、区)试点建立残疾预防综合试验区。结合道里区残疾预防工作要求,我中心制定了具体工作方案和工作计划。全面落实残疾预防各领域已有的法规、政策、标准和规范,邀请哈尔滨市儿童医院专家为就出生缺陷、产前筛查与诊断、产前超声筛查、转会诊相关技术规范、全国残疾预防综合实验区0-6岁儿童、智力残疾和孤独症筛查技术以及0~1岁神经运动20项检查(52项简化法)和小儿智力发育筛查的相关知识展开培训。

  (五)以营造宣传氛围为宣传点,强化残疾人群康复意识。

  每年的8月25日是全国“残疾预防日”,我中心利用宣传日组织开展“义诊宣传周活动”,通过宣传“精准康复”优惠政策和康复服务内容介绍向参加活动的社区居民和残疾人群免费发放宣传单和宣传袋,努力营造扶残助残的良好氛围,指导居民群众如何预防与避免疾病的发生、如何进行科学合理的家庭康复训练和护理等知识,引导残疾人群体积极主动参与到家庭医生签约服务中来。

  三、工作成效

  道里区抚顺社区卫生服务中心连续多年承担政府惠民项目,已免费救治脑瘫患儿1577名,脑瘫患儿80%达到了生活自理,回归了社会,20%重度残疾,降低了等级,改变了命运。中心的脑瘫患儿康复在国际上也获得了良好的声誉,2018年11月12日,外交部和黑龙江省政府在外交部南楼举行黑龙江全球推介活动,国务委员兼外交部部长王毅与黑龙江省委书记张庆伟、省长王文涛还有外国驻华使节代表们告诉你一个真实的黑龙江,推荐了黑龙江“七张名片”国际合作新名片,重点推出俄罗斯脑瘫儿童来哈尔滨进行康复治疗项目。由于治疗效果良好,服务质量佳,俄罗斯脑瘫儿童也慕名而来,几年来往返中俄前来治疗的脑瘫患儿达到1235人次。中心2013年被雷速体育评为香港李嘉诚“长江新里程二期”先进单位,2014年中心承担香港李嘉诚基金会救助“长江新里程三期”项目,被雷速体育评定为全国示范康复中心(四家之一)。同时中心承担贫困肢体残疾儿童矫治手术项目,为200余名脑瘫患儿进行了手术治疗,为残疾人儿童进一步康复打下良好基础。  

关于残疾人家庭医生签约服务工作的探索

上海市长宁区残联

  一、背景

  十九大报告提出“发展残疾人事业,加强残疾康复服务。”面对新时代、新使命、新征程,如何实施精准康复服务,是摆在我们面前的一个重要课题。作为国务院医改办2012年确定的10家“全科医生执业方式与服务模式改革试点区”之一,长宁区在全国率先设计和实施家庭医生签约服务制度,并在创新服务模式等方面进行了一些探索。

  二、主要做法

  2017年,国家卫生计生委、雷速体育下发文件《关于做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知》(国卫办基层函﹝2017﹞956 号),文件要求各级卫生计生部门和残联要采取有力措施,做实做细残疾人家庭医生签约服务。为了进一步提高我区残疾人家庭医生签约比例,进一步加强残疾人精准康复工作,长宁区就如何深入推进残疾人家庭医生签约工作的作了一些探索。

  (一)需求调研

  一是广泛调研。结合上海市残联、长宁区委关于大调研的总体要求,对不同残疾类别、不同残疾程度的残疾人开展一次关于医疗康复需求的专项调研。深入基层、深入实际,广泛开展调查研究,开放式寻找问题,问政于民、问需于民、问计于民。

  二是摸清现状。抓好基础台账,把大数据建设和动态更新工作作为重要着力点和撬动点。加强与区卫健委、社区卫生服务中心以及街道(镇)的合作,强化信息支撑,在现有家庭医生签约服务信息平台中完善残疾人签约人数,内容管理,费用管理,服务管理,统计查询等功能模块,实现信息共享并以此作为推动残疾人家庭医生签约工作的重要支撑点。

  区残联委托复旦大学公共卫生学院的徐飚专家团队通过问卷调查、走访调研等形式,进行大数据分析,力求精准掌握残疾人家庭签约服务现状、服务内容,掌握残疾人家庭签约服务需求及基本卫生服务需求,并在此基础上进一步提出基于残疾人家庭基本服务需求的“长宁区残疾人家庭签约服务包”开发策略与建议。调查采用自行设计的调查问卷,对已经和家庭医生签约的残疾人家庭和未签约的残疾人家庭进行问卷调查;走访调研采用半结构访谈提纲,对长宁区卫生体系管理者与卫生政策制定者、残联相关工作人员、残疾人及其家庭成员进行访谈。

  三是精准梳理。结合残疾人医疗康复具体需求,深入分析研究残疾人的保障制度和服务供给,并不断调整和完善。将《上海市人民政府〈关于残疾预防和残疾人康复条例〉的实施意见》的有关要求与深化家庭医生服务内涵提升融入到调研中,以提升基层残疾人康复服务能力,努力减少残疾造成的痛苦,提高残疾人的生活质量为目标,注重以问题为导向开展工作,建立问题清单,探索制定满足残疾人特殊需求的个性化签约服务包,提高残疾人家庭医生签约服务的效能,提高残疾人的获得感和满意度。

  (二)多方联动

  一是注重横向联动,做好政策保障。建立部门协作机制。主动与卫健委、民政、财政等有关部门对接,争取它们在各自职责范围内做好签约服务的政策保障。加强与区卫健委研究商讨具体工作举措,探索签约服务激励机制,充实服务内容。

  二是加强纵向推动,部署工作落实。加大对家庭医生签约服务宣传力度,充分发挥街镇和居委会的作用,建立起“社区组织、卫生实施”的服务模式,特别是对社区居民,通过公示家庭医生信息、健康教育、舆论宣传等方式培养残疾人的预防保健观念,树立“小病进社区,大病转医院”的意识,提高残疾人对家庭医生的依从性和信任度。用好残联专职委员队伍,在与残疾人签约时起到宣传、发动、桥梁和纽带作用。

  三是形成双方互动,互惠共赢。要解决服务质量问题,家庭医生的服务必须是连续的,对残疾人的每一个健康需求都应当有承载点。从签约对象来看,要从低保残疾人及重残无业人员扩大到有服务需求的残疾人。从服务内容看,家庭医生团队也必须从六位一体的基础上提升到主动服务残疾人健康需求,从而形成良性互动。

  (三)精准服务

  一是设置精准家庭医生服务包。联合区卫健委为残疾人设置个性化服务包,在基础服务包基础上,增加了重残人员上门护理、代配药、个性化辅具适配评估等服务内容,充分满足残疾人的个性化需求。

  二是开展个性化康复服务。根据残疾人疾病类型、健康状况、出具个性化健康处方,明确工作任务、措施,分解、落实工作责任。通过实施个性化的康复服务,吸引残疾人签约家庭医生。

  三是整合资源,1+1>2。立足社区实际探索创新,开展可行性签约服务,提升服务效能。比如将家庭医生签约服务与残疾人“送康复服务上门”项目融合,把送康复到“家门”拓展为送康复到“机构门”,定期让家庭医生到社区残疾人综合服务中心为残疾人提供健康服务。此外,从进一步满足残疾人的需求和完善以需求为导向的个性化服务而言,探索引入社会组织满足残疾人的服务需求。

  三、工作成效

  长宁区的家庭医生签约服务走过三个阶段,一是居民与机构签约,让居民了解社区卫生服务中心;二是居民与全科团队签约,让居民认识自己辖区内的服务团队;三是居民与家庭医生签约,让居民与家庭医生通过契约式的签约纽带,结成长期的伙伴关系。而长宁区残疾人的家庭医生签约则是以重点人群作为切入点着手推进的。

  2010年开始,长宁区出台了“基本医疗保险+基本医疗服务+政府医疗救助+社会组织医疗帮扶”(以下简称“四医联动”)基本医疗保障新模式,就是由民政部门明确界定保障对象、卫生部门提供基本医疗服务、财政部门统筹保障救助基金、社会慈善机构参与的“四医联动”医疗保障机制。低保残疾人和重残无业人员等困难群体被纳入“四医联动”的保障对象,目前已实现上述两类人群全覆盖。在“四医联动”基本医疗保障制度的支持下,长宁区残联会同区卫健委、区社区卫生服务中心积极试行家庭医生制度试点工作,使社区困难残疾群体“看病贵、看病难”状况得到根本改善。

  一是通过签约解决看病贵的问题。社区卫生服务中心家庭医生根据民政部门提供的名单,主动对接与低保残疾和重残无业人员首先进行签约。通过“四医联动”与普遍建立家庭健康档案、家庭医生签约制度相结合,对门急诊、家庭病床、急诊留院观察、住院等不分疾病类型和就医形式一揽子保障。签约后,受助困难残疾群众在家庭医生处定点就诊,消除了医保起付线的障碍,医保范围内个人自负金额大大下降。个人自负部分只要承担5%,经家庭医生转诊至区属二级医疗机构就医,个人自负部分只要承担10%。此外,医疗费用直接减免,免去残疾人往返报销之苦。

  二是通过签约解决看病难的问题。长宁区制定了包括适量放宽688种基本药品种类的限制、适当延长社区配药的时间、慢性病病情稳定的患者单次配药可以延长至1-2个月用量等16项服务内容的“签约服务包”。签约居民在就医、转诊、用药、医保等方面与非签约居民实行差异化的政策,增强签约服务的吸引力和居民对签约服务的有效利用。

  就医方面,签约残疾人员在患病的情况下,可第一时间到所属的社区卫生服务中心诊疗。由家庭医生接诊,并根据患者病情予以预约门诊、家庭病床、住院治疗。家庭医生团队将会按照协议为签约残疾群众提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务,并在健康评估的基础上,开展定期随访、用药指导、健康教育和健康干预。目前,有近一半签约残疾人仅在社区卫生服务中心就诊,66.5%的居民在社区卫生服务中心就诊的次数占总就医次数的一半以上。

  转诊方面,建立起社区首诊、双向转诊联动的机制,通过优先就诊、预约医院专家、优先安排住院等政策,吸引签约残疾人首诊在社区。签约对象在所属社区卫生服务中心诊疗过程中,如需转诊,由家庭医生负责通过“绿色通道”转至区属定点二级医疗机构继续诊治。在此基础上积极协调市级医院,为经由家庭医生转诊的患者提供优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利。

  用药方面,放宽药品种类,并实施站点处方外配。与就近社会药房合作,使在服务站就医的居民,就近取药。就医、取药一次完成,无需多次往返。对于下转病人,可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具药物。

  三是通过签约解决个性化服务的问题。社区卫生服务中心家庭医生在防盲治盲、残疾儿童筛查及转介、肢体康复训练、康复指导、辅具适配的评估与健康咨询方面进行个性化指导,使签约的残疾人对自己的病情和残疾程度有了更全面了解。上门护理、代配药、个性化辅具适配评估等个性化服务,充分满足残疾人的个性化需求。

互联网+精准管理,持续推进

残疾人家庭医生签约服务

江苏省连云港市海州区孔望山社区卫生服务中心

  一、背景

  为了贯彻落实雷速体育、国家民政部、国家卫健委、国家扶贫办《残疾人基本康复服务目录》(2019年版)、国家卫生计生委办公室、中国残疾人联合会办公室《关于做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知》(国卫办基层函〔2017〕956号)和江苏省残联、江苏省卫计委、江苏省扶贫办《残疾人精准康复服务行动实施方案》文件精神,满足残疾人医疗卫生服务和康复需求,实现“残疾人人人享有基本康复服务”为目标。

  二、主要做法

  孔望山社区卫生服务中心以“残疾人基本服务状况和需求专项调查”统计数据为基础,结合实际工作和服务能力,设计残疾人服务菜单,先从有康复需求行动不便、重度残疾、慢病困难家庭、居家残疾人试点双向选择性个性化签约,逐步对17岁以上视力残疾和听力残疾、一二级重度肢体残疾和智力残疾、15-17岁孤独症、17岁以上重度精神残疾优先覆盖,以点带面推进0-17岁残疾儿童和持证的三四级肢体残疾、智力残疾、精神残疾签约。签约项目库菜单重点选择特需服务、日常生活照护、居家医疗康复服务等“个性化服务”,签约残疾人可自由多项或单项点单选择服务项目和内容。落实签约后医疗护理、基本公共卫生、精准康复服务,提高残疾人的社会适应能力和生活质量,开展辅助就业、心理疏导等康复服务。

  为了更好为签约残疾人达到康复效果,中心总结以往签约工作中的经验和做法,查找不足,主要从解决为谁服务、谁来服务、服务什么、怎么服务四个方面,通过进一步完善签约服务包,不泛泛而签追求数字,不浪费资源签而不约,力求服务精准化,满足确有需求残疾人群医疗卫生服务和康复服务,参照《江苏省家庭医生签约服务项目库(2017版)》设计和落实残疾人服务,推行分类别、分等级、分阶段,结合我们实际服务能力,开展门诊基本医疗、基本公共卫生、门诊康复指导、入户居家康复及指导、集中康复指导培训相结合,同时对有医疗照护等特殊需求的签约残疾人提供增值点单式服务,落实康复服务的精准率,也解决特需残疾人群的医疗照护实际需求。

  (一)服务需求精准掌握。对管理的残疾人群352人为服务对象进行建档管理,并推行家庭医生签约服务。由市、区残联和中心一起制定残疾人签约服务需求调查表,成立5个调查小组深入社区、残疾人家庭,以微信、问卷、上门调查等方式调查采集残疾人群意见建议并汇总分析,内容含及残疾人健康情况、残疾等级、医疗健康需求、治疗期望、服务费用等方面,掌握残疾人及监护人一线精确需求资料,实现双向性选择,力求残疾人个性化需求精准。

  (二)服务内容精准制定。根据需求调查分析,量身定制服务包。多数人认为以往服务包内容过于固定不能满足需求,服务形式化,其最看重的是解决自己需求的服务。在定制内容同时要考虑我们服务能力,是否能解决落实残疾人需求,例如没有专业视力康复指导人员和能力,就不能随意制定这类别的服务内容。我们根据残疾人类别、等级、需求,结合中心服务能力、人员配备、设施设备,参照《江苏省家庭医生签约服务项目库(2017版)》及《连云港市基本公共卫生服务项目购买服务和签约服务付费标准》文件,制定服务菜单,让残疾人从中根据所需所求点单签约,力求内容项目精准。服务内容主要分三部分:1.免费基础服务包;2.个性化服务包;3.有医疗照护等特殊需求的增值点单式服务包。

  (三)服务管理精准建设。

  1.建设功能化团队精准服务:以前签约接单服务时,出现签约人疾病与服务医生专业不相符的尴尬局面,残疾人医疗健康问题不能及时得到解决,医生费时间,群众不满意。我们建立“肢体康复管理团队”、“居家服务团队”等具有解决对应需求的功能化专业团队,对签约人群按病种按需求分类落实服务。以需求功能化服务,专科化管理举措,专病专科医生能结合专业和特色发挥特长,落实约定,签约人得到更加专业安全的管理,获得及时有效服务,服务效率、信任度和依从度明显提高。

  2.植入医联体资源精准服务:优势医疗资源服务利用最大化,签约服务和医联体专家及特色医疗结合,设置专家工作室、设立残疾人心理管理门诊,举办健康咨询、沙龙互动等,为签约残疾人提供优质医疗健康服务。中心设置标准化康复室,配备器材,免费为残疾人精准康复指导。例如将中医特色医疗融入签约服务,健康指导同时把特色医疗纳入签约菜单,进行点单签约,解决残疾人健康问题。

  (四)互联信息精准共享。

  在家庭医生签约办公室设置“远程健康服务中心”,实行家庭医生首诊负责制,对首次就诊残疾人开展首诊式签约,实行电子档案归口管理。以“物联网+医疗健康”为驱动,运用全国精准康复信息平台和中心健康管理共享APP,对残疾人线上签约,实施档案管理、功能检测评估、康复指导,远程监护数据传输。通过中心微信公众号、康复治疗师微信号等,残疾人群实时掌控自己的健康状况,同时他们还可以通过App进行远程康复治疗师及专家健康咨询和指导。康复治疗师和家庭医生及时获取残疾人信息并干预,以“网格团队长+残疾人专职员+家庭医生团队工作人员”进行网格化管理,残疾人在家或社区健康之家可享受精准化服务。

  (五)服务实施精准保障。

  1.有效督导考核。成立家庭医生残疾人签约服务考核小组,制定考核细则标准,制定了服务规范等质量控制考核,在签约人数,签约率,规范服务,规范管理率,个性化签约以及满意度等各项指标对团队进行考核,其中签约管理的规范性和满意度是衡量工作质量的重要标准,由第三方市残联制定调查表并选派工作人员进行入户及电话调查签约残疾人或监护人。

  2.科学激励机制。按照海州区六部委《关于进一步深化基层卫生医疗机构运行机制改革的实施意见》海卫发〔2016〕8号文件精神,中心把家庭医生签约服务作为考核重点纳入绩效分配方案,调整比重,45%的签约服务费用不计入绩效总额,用于奖励签约团队及家庭医生,调动签约积极性,提升残疾人对签约服务的满意度,促进家庭医生从被动服务变成主动,落实签约责任。

  三、工作成效

  经过一年的工作推进,管辖的352名残疾人签约工作从签约人数143人增加到283人,个性化签约人数从23人增加到117人,规范服务数80人增加到226人,签约率40.6%增加到80%,规范服务率56.6增加到79.8%,签约后服务满意度75.6%增加到95%,各项指标达到标准,个性化签约及服务满意度提高明显,精准服务在残疾人签约中起到了促进作用。以残疾人定制签约精准管理为路径模式推进慢性病、老年人、儿童等重点人群就医管理,制定点单式服务菜单,解决居民医疗健康需求。

部门合力 聚焦精准 专业服务

浙江省杭州市下城区残联

  一、背景

  近年来,浙江省杭州市下城区以“康复在社区,服务进家庭”为目标,深度整合部门资源,将家庭医生签约服务与残疾人社区精准康复服务相融合,精准识别残疾人康复需求,并引入专业卫生服务团队和社会组织共同参与帮扶救助,打造“家庭一站式”残疾人社区精准康复服务模式,有效解决残疾人就医、康复、居家护理难题。今年以来,下城区将重度肢体残疾人“康复进家庭”家庭医生签约社区精准康复工作列为区级重点改革工作任务,重点聚焦重度肢体残疾人康复服务需求,通过精准识别、精准服务和精准帮扶,截至8月底,共上门开展康复评估1263人次,提供“家庭一站式”上门医疗康复服务2305人次,极大改善了重度残疾人的生活质量。杭州市副市长陈卫强对我区打造残疾人“家庭一站式”家庭医生签约精准康复服务模式给予批示肯定。6月24日,雷速体育康复部主任胡向阳带领康复一处副处长沈晓勇,在省残联党组书记、理事长蔡国春,市残联党组书记、理事长钟文静的陪同下,专程来到下城区天水武林街道社区卫生服务中心调研残疾人“家庭一站式”家庭医生签约社区精准康复工作,给予充分肯定。

  二、主要做法

  (一)整合部门资源,搭建“医康融合”康复服务平台

  1.组建专业指导团队。统筹部门资源,区政府建立部门联席会议机制,卫健、财政、人力社保、残联等部门召开社区精准康复服务专题会议4次,共同制定《关于开展“重度残疾人康复进家庭”社区精准康复服务工作实施意见》(试行),明确工作要求和各自任务。按照工作要求组建残疾人精准康复服务专家技术指导组,并科学评估确定残疾人康复评估机构和康复服务机构名单。

  2.建立残疾人康复医疗病区。在前期调研辖区医疗机构基础上,充分利用现有医疗资源和技术手段,延伸和扩展家庭医生签约服务内容,促进家庭医生签约服务与残疾人社区精准康复服务深度融合。设立下城区肢体残疾人康复治疗病区,设床位35张,有效解决困难重度肢体残疾人就近就便转诊、住院康复治疗和护理问题。

  3.提升残疾人社区康复服务站功能。为进一步改变社区残疾人康复服务站功能单一、专业康复人才缺乏现状,下城区依托社区卫生服务站和居家养老照护中心,因地制宜打造“医养康”融合的残疾人社区康复站升级版,目前已完成康复站改造26个,为残疾人提供日常康复服务。

  (二)聚焦三个精准,开展“家庭一站式”康复服务

  1.精准识别,上门开展康复需求评估。按照任务分工,各社区组建一支“4人医康护”服务团队,即由1名社区助残员、1名全科医生、1名中医康复医生、1名护士组成,对社区重度肢体残疾人上门开展康复需求调查和精准康复评估,并建立“一人一档”精准康复服务方案,分类开展居家康复、医疗、护理服务和机构转介康复服务,目前已组建“医康护”服务团队41个,建立精准康复档案496份,实现有医疗康复需求重度肢体残疾人上门服务全覆盖。

  2.精准发力,开展家庭康复医疗护理服务。一是居家健康管理。为长期卧床不起、行动不便的重度肢体残疾人,每月上门提供送医送药、心理疏导、日常生活适应性训练指导、防褥疮及翻身护理训练指导等服务。二是居家康复服务。为有康复需求指征的重度肢体残疾人建立家庭病床,每月上门提供专业康复仪器治疗和中医康复服务。三是上门健康体检。制定残疾人健康体检项目,为行动不方便的残疾人提供上门健康体检服务,提高残疾人体检率。

  3.精准帮扶,落实机构转介康复救助。一是将困难家庭残疾人纳入家庭医生签约“十免十减半”政策享受对象,与家庭医生签约就诊可享受一般诊疗费、门诊注射费、“三大常规”检查费、煎药费等十项费用的免除和x线透视费、心电图检查费、B超检查费、住院床位费、护理费等十项费用的减半收费。二是联合区卫健局在区中西医结合医院设立肢体残疾人康复医疗救助病区,为患有疾病和有康复医疗指征的困难重度肢体残疾人提供就近就便“绿色就医”住院康复医疗服务。三是联合浙江省天瑞健康救助基金会开展“精准帮扶、爱心助行”救助项目,落实住院期间护工护理费和个人承担医疗费用的减免和兜底救助,有效解决困难残疾人“病有所医”问题,减轻其家庭负担。

  (三)完善保障机制,确保精准康复服务成效

  1.落实经费保障。将残疾人康复工作纳入全区公共卫生服务总体规划,落实经费保障,每年落实区残疾人康复指导中心社区康复工作经费补助、社区残疾人康复站规范化建设经费补助、配备医疗康复器材费及“重度残疾人康复进家庭”项目专项经费等共130余万元。

  2.强化业务培训。邀请领域内专家学者和名医导师,每年对残疾人社区康复“医康护”服务团队进行专项培训,培训人员覆盖全区各街道社区残疾人工作者和各社区卫生服务中心服务团队医务人员;课程设计按照社区康复服务内容和实际工作需要,以授课、演示等方式进行,着力于提升团队人员服务水平。

  3.完善监督绩效。与区卫健局签订残疾人社区康复工作任务书,明确工作任务及考核细则;制定残疾人社区康复工作专项考核管理办法,并将其纳入全区综合考评范围,规范服务流程,统一服务标准,建立服务质量、数量、效果和服务费用相结合的评价考核机制;强化常态化和专项监督检查,增强团队服务的积极性和经费使用的安全性,确保把好事办好,让残疾人真正有获得感。  

做实家庭医生签约 让精准服务零距离

安徽省安庆市大观区残联

  一、背景

  大观区地处安庆市城区西部,南濒长江,因辖区内名胜古迹大观亭而冠名,全区辖7个街道、2个乡镇,总面积236平方公里,人口27.68万人。目前全区共有持证残疾人总数5969名,家庭医生签约覆盖率年均达75%以上,其中,残疾儿童、重度残疾人、严重精神障碍患者、贫困户中的残疾人、“一户多残”家庭的残疾人康复服务率达80%以上。

  康复是残疾人笫一需求,康复服务有助于残疾人恢复或补偿功能,促进残疾人平等、充分地参与社会生活,提升残疾人生活品质。为贯彻落实习近平总书记“实现残疾人‘人人享有康复服务’”的指示精神,根据雷速体育和省市残联残疾人精准康复行动工作的部署,2017年残疾人精准康复工作启动初期,大观区在无任何经验可学习、可借鉴的情况下,不等不靠、主动出击,积极争取区委、区政府支持,区残联与相关部门协调联动,密切配合,从残疾人实际需求出发,以家庭医生签约为抓手,依托现有公共卫生服务医疗资源,充分发挥乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村(社区)卫生服务站离残疾人近、熟悉残疾人状况、服务方便及时的优势,积极探索“服务机构+签约医生+残疾人”的精准康复服务模式,充分发挥家庭医生在精准康复行动中的作用,让更多贫困残疾人在家门口就能享受高质量的康复服务。

  二、主要做法

  (一)加强“三大保障”, 创造残疾人家庭医生签约工作条件

  一是加强组织保障。为推进残疾人精准康复服务工作,专门成立了以残工委主任、区政府常务副区长为组长,分管卫健委工作的副区长及残联理事长为副组长,卫健、民政、教育等相关单位主要领导为成员的精准康复服务行动领导小组,共同研究残疾人精准康复服务和残疾人家庭医生签约服务政策和机制,协调解决工作推进中的困难和问题,并明确区卫健部门要将残疾人家庭医生签约工作纳入签约服务重点人群进行重点推进,并将服务情况定期与残联沟通,加强部门协同。

  二是加强政策保障。区残联、卫健委等部门多次召开座谈会、协调会,明确以残疾人家庭医生签约服务为抓手推进精准康复服务实施,共同研究制定出台了《大观区残疾人精准康复服务行动实施方案》和《关于进一步做好全区残疾人家庭医生签约服务工作的通知》、《关于增加大观区家庭医生签约服务残疾人精准服务包的通知》等指导性文件,并将残疾人家庭医生签约工作纳入政府对相关部门落实残疾人精准康复工作重要考核指标。另外,区残工委下文出台了《大观区推进残疾人精准康复服务站标准化建设及规范残疾人康复服务的实施意见》,进一步提升医疗卫生、特殊教育等机构的康复服务功能;近两年,全区残疾人康复服务工作都作为一项民生任务纳入政府工作报告着力实施。一系列政策的出台为做好残疾人精准康复和家庭医生签约工作提供了坚实有力保障。

  三是加强经费保障。区政府区长办公会议专题研究残疾人精准康复工作相关经费,同意全区所有持证残疾人的家庭医生签约服务自费部分(40元/人)由区财政统筹支付,残疾人基本康复服务资金要加大配套、优先保障,逐步提升残疾人康复服务水平。2018年全区投入到残疾人康复工作资金达390.8万元(其中精神残疾人药费补助39.2万、残疾儿童康复训练补助77.1万、精神残疾人住院补贴6.3万、辅助器具适配费12.6万、残疾人家庭医生签约服务费17.44万等)。

  (二)抓好“三张网络”,搭建残疾人家庭医生签约服务平台

  一是抓组织管理网络。建立区政府统一领导,成立区、乡镇(街道)、村(社区)残疾人精准康复服务领导小组,协调配合,组织实施康复工作,实现残疾人精准康复管理网全覆盖。

  二是抓技术指导网络。区残联会同区健计委将区医院确定为残疾人精准康复评估机构,将33家乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村(社区)卫生服务站确定为定点残疾人康复服务机构,按照就近就便原则为残疾人提供康复需求评估及康复服务;成立区残疾人精准康复服务行动专家技术指导组,依托区卫健、教育、人社、市三院、区医院等部门单位合力负责开展技术培训、指导督查、成效评估等工作,实现残疾人精准康复技术网全覆盖。

  三是抓康复服务网络。各乡镇、街道残联会同乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心(站)指导村(居)、社区成立服务团队,推行残疾人康复签约服务,明确签约医生为残疾人康复服务(指导)员,对残疾人康复需求进行专业评估,提供靶向服务,满足残疾人个性需求,提高康复成效,实现残疾人精准康复服务网全覆盖。

  (三)落实“四项机制”,确保残疾人家庭医生签约健康发展

  一是坚持多形式宣传机制。为准确解读残疾人精准康复服务行动的主要目标和具体措施,围绕“5?19世界家庭医生日”、“残疾预防周宣传教育”等主题活动,和卫健委等相关部门联合组织开展精准康复服务宣传活动,每年向残疾人和群众发放相关宣传彩页上万余份,加大宣传残疾人精准康复工作的意义及有关康复知识、康复服务的相关流程;为所有社区制作专题宣传展板,深入宣传,力争使残疾人精准康复工作和家庭医生签约政策能够家喻户晓;借助各主流媒体、网站,大力宣传残疾人精准康复服务的有效举措,积极营造全社会关心残疾人康复的良好氛围。

  二是康复人才培养机制。为解决好残疾人家庭医生签而有约,约而有服,服而有实,让广大残疾人有实实在在的获得感,区残联和区卫健委每年都联合举办“残疾人精准康复服务培训班”,重点培训签约医生团队工作职责,服务方法和服务基本技能。两年来共培训全区家庭医生签约团队近300余人次,大大提升了家庭医生服务能力和水平。

  三是帮扶普惠加特惠机制。区政府加大工作投入,将残疾人家庭医生签约服务个人自付部分经费纳入预算,实现财政兜底,从而让全区所有持证残疾人均能享受“家庭医生签约服务+”服务。

  四是检查考核常态化机制。建立精准康复服务督查制度,同时不定期对各乡镇(街道)、村(社区)和康复服务机构进行抽查,精准康复签约率和服务率实现月报送、季调度,年中督查。建立残疾人精准康复服务行动信息通报制,根据残疾人精准康复服务数据库,定期通报乡镇(街道)、村(社区)工作任务完成进度、工作动态、典型经验,大力促进全区残疾人康复服务有效开展。督查和通报结果直接纳入到年度目标考核内容。年底由区卫健委牵头,区残联、区财政局配合对康复服务站的建设运行以及基层医疗单位开展精准康复服务工作年终考核。督查、通报、年终考核按照3:3:4形成年度考核结果,直接与运行经费、绩效工资发放挂钩,奖勤罚懒,有效促进了整个家庭医生签约团队的积极性。

  (四)实施“五项举措”, 促进残疾人家庭医生签约服务精准

  一是细化年度内目标。围绕《大观区残疾人精准康复服务行动实施方案》中年度目标,制定各乡镇、街道年度工作任务,对工作目标、工作内容细化分解,制定工作“路线图”,实行“挂图作战”,进而靶向指导,确保残疾人精准康复服务精准实施。

  二是推行网格化管理。发挥现有网格化作用,打造“网格长+残疾人专职委员(协调员)+签约家庭医生”网格化服务模式,以医院和村(社区)卫生服务中心(站)组成由“一位医生、一位护士、一位公卫人员、及(社区)村医生”为核心的“家庭医生式签约服务团队”为主,专业提供家庭医生式服务,同时明确所管辖的村(社区)分布,并在各村(社区)设立“家庭医生式签约服务团队”公示牌,公示团队服务人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等信息,网格长和残疾人专职委员(协调员)则负责协助配合签约服务团队“以走亲戚式”服务上门入户对每个残疾人实施全方位、精细化、动态化、综合性管理,确保为每位有康复需求的残疾人提供实用、便捷、经济、有效的康复服务。

  家住安庆市大观区菱湖社区的王女士,高中时不幸患上精神疾病。10余年来,父母带着她四处寻医问诊,如今她的病情仍然只能依靠药物控制。随着时间的推移,父母照顾她看病吃药及康复越来越力不从心。

  去年,王女士父母通过社区残疾人工作助理员,了解到大观区残疾人家庭医生服务由政府兜底保障的政策,代她签订了家庭医生服务项目,菱湖社区服务站的医生方燕,成了王女士的家庭医生。从此,王女士看病配药和日常康复指导有了专业医师的贴心服务,不仅免去了反复跑医院的奔波与麻烦,还省下了一笔不小的医疗费用。

  方燕医生对王女士的病情了如指掌。她把王女士的病史、过敏史、用药等相关信息录入了健康档案,一到定期检查或调整药物剂量的时间,就准时上门服务。“平常有需要时,只要一个电话,方医生就来到家中给我女儿诊病开药,再把药送到家里来。”王女士妈妈感激地说,幸亏有了家庭医生服务,王女士的病情才能保持平稳。

  三是实施分层化服务。以家庭康复为基础,社区康复为依托,专业康复机构康复为补充的残疾人精准康复服务体系,家庭医生团队根据签约残疾人的个体情况,采用残疾分类、服务分层、团队分级的管理服务,利用“基本服务+”开展服务。

  四是进行分类别建档。区残联联合区卫健委结合我区实际,针对个性化需求设置残疾人精准康复服务包,特为残疾人设置了有偿服务中级包,同时在基本公共卫生服务系统中,做出特别标注,要求注明“残疾人类别”,以方便精准管理,精准实施康复服务。

  五是开展“5+N”内容。其中“5”为“规定动作”,主要是:开展1次访问(调查)、建立1份档案、发放1份手册、确定1名签约医生、进行1次康复知识宣传及健康体检,“N”为“自选动作”,对每一位签约残疾人在提供“5项”服务基础上增加服务项目或服务次数,实行分类健康干预,提供基本公共卫生、健康管理、基本医疗、基本康复等服务。

  三、工作成效

  经过这几年的实践与探索,我区残疾人精准康复和家庭医生签约工作已逐步形成“横向到边、纵向到底、层层有人抓、事事有人管”的工作格局,如今我区残疾人家庭医生签约服务工作成效已初步显现。

  1.签约对象满意。家庭医生团队以残疾人需求为导向,努力为残疾人提供健康咨询、健康评估、上门巡诊等服务,对于有辅助需求的,及时帮助与残联对接,另外每年可以进行一次免费体检,对长期卧床或行动不便,还可得到签约医生定期上门服务。签约残疾人在家庭医生服务中不断尝到了甜头,残疾人对家庭医生签约的认可度在不断提高。

  “第一次镇里的工作人员带着卫生室的医生来到我家,说他们是残疾人康复小组的工作人员,仔细询问了我妻子的病情和治疗情况。他们告诉我我的妻子可以享受残疾人家庭医生签约‘中级包’服务,而且服务里个人自费的部分,由政府支付,等于本人不用交一分钱就能享受家庭医生的服务。由于免费的说法,本来我抱着将信将疑的态度,又顾及都是乡里乡亲,就表面上爽快地同意,和他们签了协议。可是过了几天,工作人员就来到我家,让我陪着妻子到海口村部去做检查。我一到村部里,便看到好多海口卫生院的医生正在给先到的人做检查。我陪着妻子等待着,而后做了心电图、量血压、抽血和B超等多项检查,还在工作人员的帮助下建立了个人健康档案。我按照工作人员的指导,认真填写了‘残疾人精准康复服务手册’,他们还嘱咐我要注意营造妻子平时的生活好习惯,坚持服用医生开的药物。从这之后,镇、村的工作人员和海口卫生院的医生会经常到我家来,与我妻子谈心聊天,进行心理疏导,同时耐心地和我讲解我妻子的病情,贴心地嘱咐我,让我多和妻子交流,多带她出去转转,和左邻右舍聊天,不要总待在家里,更不能中断治疗。通过家庭医生的持续治疗和残联部门的细心指导,现今,我妻子的病情已得到了极大改善,目前基本能够实现生活自理,我们一家的脸上也有了更多的笑容,妻子开始懂得关心我,我感到欣慰,这么久的坚持都变得有价值了,这么久的艰难困苦都值得了。”(大观区海口村签约残疾人家属 余*送口述)

  2.家庭医生满意。“通过对残疾人家庭医生签约工作的开展,我们收获很多,特别是精神上的满足,当我们看到许许多多的残疾人通过我们的帮助得到了康复,从卧床不起到拄拐杖行走,精神病病人从不敢出门坐到我们面前交谈时,内心的世界向我们倾诉时,我们感到非常的快乐,无比的欣慰,有一种巨大的成就感。残疾人事业是一项文明、进步、高尚的事业,残疾人康复工作是残疾人事业的重要组成部分,此项工作才刚刚起步,任重而道远,我们会努力做好本职工作,进一步把残疾人康复工作做得更好,不断推进大观区残疾人康复工作又好又快发展。”(大观区棋杆卫生站签约医生 陶兵口述)

  3.政府满意。一是大观区在推进残疾人精准康复服务行动中的好经验、好做法得到了上级残联的充分肯定,2017年底,大观区被雷速体育批准为残疾人精准康复服务行动试点培育地区,并作为县区代表,多次在省、市残疾人康复工作会议上作经验交流发言。二是雷速体育、省残联有关领导莅临我区督导残疾人精准康复服务工作时,对我区自2017年3月以来开展的残疾人家庭医生签约暨残疾人精准康复工作取得的成效给予了很高的评价。六安市残联、池州市残联、六安金安区残联分别率队来我区参观学习残疾人精准康复服务工作并普遍给予好评。三是2019年5月,大观区残联被国务院残工委授予“全国残疾人之家”称号。

精准康复解难题 签约服务送上门

河南省鹤壁市鹤山区残联

  一、背景

  鹤山区位于太行山东麓,鹤壁市北部,是一个因煤矿而兴的老城区,全区总人口13万人,其中有各类残疾人4111人。

  近年来,鹤山区结合山区群众多、康复不便的状况,以实施残疾人家庭医生签约服务为重点,全面推进残疾人精准康复服务工作。截至目前,全区共有657名建档立卡残疾人,全部签约服务,签约率达到了100%;全区共为3288名残疾人进行家庭医生签约,签约率达80%。全区全人群众签约率达75%左右。

  二、主要做法

  (一)领导高度重视,加强部门联动

  区委、区政府领导高度重视残疾人家庭医生签约服务工作,把推进残疾人精准康复列入民生工程。一是主要领导多次听取区残联精准康复工作汇报,对残疾人家庭医生签约工作出现的新情况新问题进行专题研究解决。二是2018年、2019年先后5次召集区卫健、民政、残联、扶贫、人社、教育等单位负责人参加残工委会议,专题研究残疾人家庭医生签约服务工作,成立区残疾人家庭医生签约服务工作领导小组,出台了《鹤山区残疾人家庭医生签约服务方案》(鹤山残联〔2017〕30号)和《鹤山区关于进一步加强残疾人精准康复服务行动的意见》(鹤山残工委〔2018〕3号)等,细化各有关单位目标任务,做到职责清晰,分工明确。三是在村(社区)卫生康复场所建设、残疾人签约医生选配等问题上,区政府分管领导多次召集区直有关单位负责人到村(社区)现场办公,推动了相关问题的快速解决。四是区领导多次带队到基层专题调研。与残疾人面对面座谈,针对不同类别残疾人不同基本康复服务项目,经过论证、评估,制定了鹤山区残疾人精准康复(基本康复)服务包,由签约医生结合残疾人需求,根据服务项目和服务频次,确定每签约服务1名残疾人,支付签约医生50-100元签约服务费。截至目前,全区共投入签约经费12万元。

  (二)确定机构人员,组建康复网络

  1.确定服务定点机构。结合我区山区丘陵村多、人口居住分散、残疾人出行不便等实际情况,区残联征求区卫健委、乡镇卫生院和基层卫生所的意见,根据各类残疾人基本康复服务需求,确定鹤壁集镇卫生院、姬家山乡卫生院作为康复服务定点机构。组织乡镇精准康复服务签约服务团队。团队定期召开碰头会议,及时解决签约和服务过程中出现的问题。

  2.确定家庭签约医生团队。在卫生系统组织的全区7个签约团队的基础上。区残联考虑到大多数乡镇卫生院医生偏少,无法保障经常下乡为残疾人提供面对面康复服务,而村(社区)医生都是本地人,多年行医,以及残疾人专职委员(社区康复协调员)每年都对残疾人基本需求进行调查,对每名残疾人身体状况都非常熟悉,服务起来方便快捷,结合基层实际,将所辖村(社区)医生80人、残疾人专职委员(社区康复协调员)80人纳入家庭医生签约服务团队,方便了残疾人与家庭医生签约团队的沟通。

  3.开展业务培训。为打造一支熟悉康复知识的专业队伍,真正做到精准服务,组建了2个以乡镇卫生院康复科、精神科、眼科、耳科医生15人为主体的残疾人精准康复服务行动专家技术指导组,邀请市有关专家对技术指导组成员进行业务培训;区残联和卫健委组织技术指导组成员集中培训65名村(社区)签约医生5次,重点培训康复训练知识,使其掌握精准康复服务工作流程和相关档案填报要求。在每月召开乡镇卫生院村(社区)医生例会时,区残联、区卫健委负责残疾人康复工作的人员参加会议,对精准康复工作提出具体要求,并收集汇总村(社区)医生对残疾人精准康复工作的意见和建议,组织相关部门研究解决。各乡镇(街道)残联每月下村督导村(社区)残疾人家庭医生服务效果。

  (三)加强宣传动员,营造社会氛围

  万事开头难,由于我区残疾人康复工作起步较晚、基础薄弱,加上有些残疾人及其家属对康复训练缺乏了解,认为身体残疾了就是接受康复训练也不能治好,再说村(社区)医生医疗水平不高,还不如有病了就到大医院治疗,不愿接受家庭医生签约服务,造成签约服务无法正常进行。为破解这种局面,我们一是在全国助残日、爱耳日等重大活动期间,组织7场集中宣传活动,制作悬挂标语80多条,印制发放了残疾人家庭签约医生服务宣传页、精准康复服务手册等6500册(份),请乡镇卫生院医生现场为残疾人开展助听器调试、定向行走、心理辅导等基本康复服务,改变了残疾人对签约服务工作的认识误区。二是在每周四全区扶贫日例会,利用各村广播,宣传康复训练、支持性服务对残疾人身体健康的重要意义,并发动各单位帮扶责任人上门现场讲解,动员残疾人参与签约工作。三是每月定期开展康复政策进村宣讲、辅助器具进家适配、签约医生进户服务为主要内容的“三进”活动,宣传普及康复知识,提高残疾人家庭医生签约服务工作知晓率。四是动态更新入户宣讲政策。每年组织动态更新培训,准确掌握残疾人服务需求变化,夯实精准化服务和精准化管理。通过以上活动,我区有康复需求的残疾人和农村建档立卡残疾人总人数1020人,签约服务946人,签约率达到了90%以上,其中的657人建档立卡残疾人全部签约,签约率达到100%。

  (四)规范服务流程,全面提供服务

  1.确定服务对象。充分发挥残疾人专职委员作用,入户调查残疾人康复需求,区残联对有康复需求的残疾儿童和持证残疾人进行分类汇总,有康复服务需求的人员名单转至区卫健委、乡镇(街道)残联和定点服务机构,由定点服务机构安排村(社区)家庭签约医生采取入户核实,填写《残疾人精准康复服务需求登记表》,并对照《残疾人基本康复服务目录》,对有康复需求的残疾儿童和持证残疾人进行康复需求评估,按照评估结果选择康复服务类别和项目,提出转介意见。对新发现的有康复需求服务的残疾人,残疾人专职委员立即上报区残联,区残联安排签约医生再次入户评估。对于符合条件的残疾人,告知其相关政策,引导其到医疗机构进行医疗康复。

  2.发放康复手册。家庭签约医生上门评估后,将评估情况逐级上报至区残联,区残联登记汇总,建立康复台账,并根据情况向残疾人发放《残疾人精准康复服务手册》。

  3.签约医生开展康复服务。每村每月确定一次残疾人精准康复集中服务日,残疾人可到村卫生所依据康复训练项目内容接受一次服务;对因特殊情况不能到村卫生所的,由家庭签约医生上门提供康复服务,每次服务结束后,填写服务时间和服务内容等。

  4.完善康复档案。每年度康复服务结束后,评估机构安排人员到残疾人家中,对家庭医生服务情况进行效果评估,评估效果由残疾人或其监护人签字认可。评估机构负责对本机构康复服务情况进行汇总,填写《残疾人康复训练和康复服务情况汇总表》,报送至区残联。

  5.加强数据管理与控制。及时汇总有关数字信息,区残联审核无误后,将相关信息录入中国残疾人精准康复服务信息管理系统数据库。及时掌握数据动态,确保数据的精准和即时更新,使数据真正体现真实状态,服务工作大局,保障服务落地。

以家庭医生签约为抓手

努力实现残疾人“人人享有康复服务”

河南省郑州市残联、卫健委

  一、背景

  郑州是河南省省会,地处中华腹地,现辖6区5市1县及郑州航空港实验区(郑州新郑综合保税区)、郑东新区、郑州经开区、郑州高新区。全市总面积7446平方公里,人口988.1万人。全市各类残疾人总数为52万人,其中持证残疾人15万余人。

  自残疾人家庭医生签约服务工作开展以来,在市委、市政府的正确领导和高度重视下,在省残联的精心指导和大力支持下,经过全市各级各部门的共同努力,雷速体育残疾人家庭医生签约服务工作进展顺利,取得了一定工作成效。截至目前,残疾人等重点人群签约率达75.3%,签约服务质量和群众满意度持续提升。现将有关情况汇报如下:

  二、主要做法

  (一)各级党委政府高度重视,措施有力

  残疾人家庭医生签约服务是满足广大残疾人基本医疗卫生与康复服务需求,推进健康扶贫和健康郑州建设,加快推进残疾人小康进程的重要抓手。雷速体育围绕实现残疾人“人人享有康复服务”目标,贯彻落实国家、省、市医药卫生体制改革关于推进家庭医生签约服务的决策部署,凝聚多方合力,有效整合资源,采取有力措施,扎实推进残疾人家庭医生签约服务。

  1.出台文件,提供政策支持。郑州市人民政府出台《关于印发郑州市加快推进残疾人小康进程实施方案的通知》(郑政文〔2016〕210号)、《关于印发郑州市城市公立医院综合改革实施方案的通知》(郑政〔2017〕23号),郑州市医改办、市卫健委等部门出台《关于印发郑州市家庭医生签约服务实施意见(试行)的通知》(郑医改办〔2016〕9号),市卫健委、市残联出台《关于推进郑州市残疾人家庭医生签约服务工作的通知》(郑卫农卫〔2018〕10号)等文件,为残疾人家庭医生签约提供政策支持。新密市、新郑市、中牟县、中原区、管城区、巩义市等县(市、区)也出台了相关文件。

  2.投入经费,保障签约服务。一是全市卫生系统每年投入经费1400万元,给予含残疾人等重点人群在内的签约服务团队10元/人/年的签约服务补助,市与县(市、区)财政按4:6配套,金水区在此基础上,按照每户每年6元的标准,由区财政再次给予签约团队专项补贴。并根据经济社会发展和群众健康服务需求增长逐步提高补助标准。二是出台《关于做好贫困人口慢病家庭医生签约服务工作的通知》等文件,明确市级下拨扶贫资金承担贫困人口个性化签约费用。三是残疾人康复专项资金。自2018年以来,市级财政每年投入100万元残疾人签约专项康复经费,在卫生系统拨付含残疾人在内的签约服务团队10元/人/年基础上,另外拨付残疾人签约团队10元/人/年的补助。新密市投入65万余元,与2万余名残疾人签定个性化基础服务包和专项服务包协议,开展个性化健康管理服务。中牟县利用残疾人康复经费制定价值50元的残疾人个性化签约服务包,已签约残疾人8685人。

  3.召开会议,明确任务目标。在全市安排部署工作基础上,新密市、中牟县、巩义市等县(市、区)残联与卫健委共同召开会议,安排部署残疾人家庭医生签约工作。

  (二)各级各部门精心组织,合力实施

  1.密切配合,精准实施。残联系统充分发挥职能优势,精心组织。一是社区康复协调员参与家医团队。各乡镇卫生院医护人员、村医和社区康复协调员共同组成家庭医生签约服务小组。充挥发挥社区康复协调员和残疾人专职委员底子清、情况明的优势,做好与残疾人的沟通对接,配合村(社区)签约医生完成签约服务工作。二是实现信息共享。各级残联充分利用残疾人基本服务状况和需求专项调查及动态更新、残疾人精准康复服务数据库,掌握残疾人健康与康复需求状况,把握问题导向,积极与卫健部门加强对接,实现信息共享,使签约服务做到有的放矢。三是实施精准康复。全市卫健、民政、残联等相关部门共同确定精准康复定点康复评估和定点康复服务机构118个,其中一级机构104家,二级机构14家。根据残疾人签约需求,在签约医生为残疾人提供基本医疗、公共卫生、健康管理和康复指导等服务的基础上,积极发挥精准康复评估和服务定点机构的作用,为有需求的残疾人提供评估、转介和个性化康复服务。四是提高服务质量。采取多种形式,加强残疾人社区康复协调员和精准康复服务定点康复机构康复技术人员的业务培训,提高康复水平,为家庭医生签约服务提供技术和接续服务支持。新密市、中牟县、巩义市等残联与卫健委联合开展了残疾人家庭医生签约服务培训班。

  2.智能签约,提高效率。卫健部门充分发挥职能作用,智能签约。一是各县(市、区)使用中国家医平台、社区580、蓝卡、欣怡家等签约服务智能化信息平台,依托手机客户端进行签约服务工作,初步实现家庭医生与居民交流互动平台,提供签约、预约、咨询、健康管理、慢病随访等服务。中牟县投入220万余元专项资金为全县1030名家庭医生签约服务人员配备“互联网+家庭医生签约服务”手机终端;金水区投入460余万元建设家庭医生签约服务信息化系统,为服务团队配备数字化巡诊包;管城区投入35万元为家庭医生配备签约随访包及专用平板;惠济区投入近500万元为签约服务团队配备服装、电动车、智能手机及巡诊包等。二是开发市级家庭医生签约服务信息平台,2019年6月中旬开展平台使用培训和试运行,目前已实现全域投入使用,实现在线签约、在线咨询、在线预约、双向转诊和健康管理服务。

  3.突出重点,个性签约。根据居民健康需求,在稳步提高签约覆盖面的基础上,以残疾人等为重点,实行分类管理,提供个性化服务,开展个性化健康教育、健康管理、合理用药等。对行动不便的残疾人确有需求者提供上门服务或者接送服务。

  4.广泛宣传,营造氛围。充分抓住“世界家庭医生日”“残疾预防日”“全国助残日”等节日活动契机,制定宣传活动方案,利用电视广播、电子海报、微信微博、宣传栏(页)、播放家庭医生签约服务和国家基本公共卫生服务宣传片等对残疾人家庭医生签约服务和精准康复服务工作的政策进行宣传报道,深入社区开展义诊宣传活动等。

  5.强化考核,促进效能。一是开展年中督导调研,指导督促工作开展,发现问题,及时研究解决。二是开展全年考核评价,组织专家,严格按照考核评价细则,对各县(市、区)的工作进行全面评价,了解签约服务工作真实情况,为决策提供依据。

  (三)拓展服务内容 提供接续康复服务

  根据郑州市委《关于加快推进残疾人事业发展的实施意见》“2015年以后辖区人口人均康复经费达到3元以上”的明确要求,各级财政加大对康复工作的投入,将康复经费纳入财政预算,为残疾人提供康复服务。

  落实残疾儿童康复救助制度。2015年,郑州市残联、财政局联合出台《关于印发郑州市0-14岁残疾儿童康复救助实施方案的通知》,实施全市0-14岁残疾儿童康复救助全覆盖。2019年,郑州市人民政府出台《关于印发郑州市残疾儿童康复救助实施方案的通知》,进一步完善雷速体育残疾儿童救助制度,在全省残疾儿童康复救助基础上,提标扩面,并形成长效救助机制。2015年至2018年,雷速体育残疾儿童康复救助共投入6900多万元;实施精神病患者医疗救助工作。郑州市出台《全市低保家庭的精神病患者医疗救助工作实施方案》,对全市低保家庭的精神病患者医疗救助每人每年补贴1200元,2016年至2019年,雷速体育该项救助共投入市级财政经费959.614万元,并形成长效救助工作机制。

应用六点工作法 全面提升康复救助水平

湖北省谷城县残联

  一、背景

  谷城县位于湖北省西北部,总人口约60万人,残疾人占比较大,现有各类残疾人50318人,占人口总数的9.2%,且大多生活在山区,其中:听力残疾10994人、言语残疾795人、智力残疾4564人、视力残疾8514人、肢体残疾14019人、精神残疾4030人、多重残疾7402人。

  2017年,谷城县被湖北省残联确定为湖北省精准康复服务工作试点县(市)。谷城县残联在县委、县政府的高度重视和省市残联的大力支持下,认真贯彻落实《关于加快推进残疾人小康进程的实施意见》和《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》精神,把强化康复服务做为满足残疾人基本民生需求的重要工作,从强化康复保障政策入手,进一步提升康复服务能力,残疾人康复服务状况得到持续改善,残疾人康复工作取得显著成绩。自我县被省残联确定为全省残疾人精准康复服务4个试点县之一以来,为我县广大残疾人带来实实在在的福祉,为全县残疾人事业的发展注入强大动力。以试点县为契机,结合谷城实际,应用“六点工作法”大力推进残疾人家庭医生签约服务工作,取得了一定的成效。

  充分发挥好基层签约医生离残疾人近,了解熟悉残疾人身体残疾状况、服务及时的优势,不断提高家庭医生签约残疾人的比例。

  二、主要做法

  (一)领导重视是关键点

  省残联《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》下发后,县委、县政府高度重视,县党代会,县政府工作报告把残疾人康复工作纳入报告内容,把康复救助制度落实情况作为县政府、县委常委工作考核内容 。县政府主要领导先后作出指示,要求把办好残疾人家庭医生签约工作做为保障和改善残疾人民生,加快推进残疾人小康进程的重要抓手,纳入全县脱贫攻坚、深化医改、健康扶贫工作大局,列入县政府议事日程,先后召开专题会议研究。县政府成立以分管县长为组长、县卫健局、县发改局、县财政局、县人社局、县物价局等部门和各乡镇(开发区)人民政府(管委会)主要负责人为成员的领导小组,下设办公室,办公室设在县卫健局,负责统筹和协调,确保各项任务落实到位。同时把家庭医生签约服务工作作为深化医药卫生体制改革的一项重要任务,纳入政府目标责任考核。

  (二)做好宣传是基础点

  今年来,我们充分利用商密网、电视、互联网及qq群、微信等平台,以群众喜闻乐见的宣传方式,以精准扶贫队为依托,大力宣传残疾儿童康复救助制度,增强全社会支持残疾人康复、残疾人积极参与康复的自觉性和主动性,在全县营造理解、尊重、关心、帮助残疾人的良好氛围,确保残疾人家庭医生签约服务政策家喻户晓,提高群众知晓率。

  1.以“爱耳日”、“爱眼日”、“助残日”“残疾预防日”等重大节日为平台,联合卫健部门分别在世纪广场、旺恒广场等公众场所开展了残疾人家庭医生签约服务政策宣传及义诊活动。通过悬挂横幅标语、放置宣传展版、发放宣传资料等方式向前来就诊和咨询的群众宣传国家对残疾人家庭医生签约服务制度。各项活动共计义诊1000余人次,发放宣传资料2000余份。

  2.充分利用网络阵地。应用县残联建立的微信群进行宣传,这个群涵盖了各个乡镇残联及所有村、社区。

  3.制作并印制了残疾人家庭医生签约服务政策宣传单8000多份,分别通过多种方式向广大残疾人及亲属进行发放。一是利用大型义诊活动;二是精准扶贫驻村工作队;三是利用上门办理残疾人证的时机;四是利用辅具下乡活动的时机;五是利用无障碍改造入户评估的时机;六是利用在残联门前设立宣传展台的形式;七是利用家庭医生签约团队上门为残疾人提供服务的时机;八是借助残疾人大量换证的时机;九是利用残疾人到残联来办理相关救助项目的时机。

  4.专门培训宣传。6月份县残联与卫健部门联合开展“家庭医生签约暨基本公卫服务能力提升专题培训班”工作推进会,各乡镇家庭医生签约团队负责人及卫生院分管副院长80余人参加了会议。重点对谷城县残疾人家庭医生签约服务工作流程等进行了详细解读,对全县签约服务的考核要求做了具体说明,进一步规范了操作程序。

  (三)需求导向是着力点

  谷城县坚持需求导向,科学制定实施方案和个性化服务包。针对残疾人个性化需求服务,进一步完善服务内容,谷城县残联、县卫生健康局于2019年重新出台了《谷城县残疾人家庭医生签约服务工作实施方案(试行)》。该方案将肢体1-3级、智力1-4级、精神1-4级残疾人纳入家庭医生个性化签约对象,提供基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康管理服务及残疾人个性化服务。按照残疾类别、残疾程度进行梳理归类,结合中央、省、市康复政策,制定了残疾人个性化签约服务目录、服务内容及服务经费标准,每人每年40元。明确了任务目标和各相关部门的职责、经费来源,细化了工作流程和考核办法。

  (四)组建团队是突破点

  组建签约团队,为残疾人签约服务提供技术保障。以乡镇卫生院作为家庭医生签约服务的实施主体,组建了由家庭医生、护士、公共卫生医师等组成的家庭医生团队。家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生,以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。积极引导多点执业的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师,作为家庭医生在基层提供签约服务。医疗联合体牵头医院及县直公共卫生专业机构对家庭医生签约服务负有指导责任,以医疗联合体为主要载体,每年为每个家庭医生团队至少选派1名指导专家,提供技术支持和业务指导。目前残疾人有效签约4015人,签约率95%。

  (五)密切协作是连接点

  密切协作,形成齐抓共管的签约服务机制。卫健部门负责残疾人家庭医生签约服务的组织实施、业务指导、绩效评估等工作。乡镇卫生院和县残联在推进残疾人家庭医生签约服务过程中坚持以基本医疗卫生服务需求为导向,根据残疾人康复需求,结合家庭医生签约服务团队的服务能力,为残疾人提供基本医疗、公共卫生和健康管理等服务,为有康复需求的残疾人提供个性化的家庭医生签约服务。县残联和县卫健部门对照考核办法,联合对各乡镇家庭医生签约服务定期进行抽查考核。考核结果及时向社会公开,并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。建立以签约居民为主体的反馈评价体系,畅通公众监督渠道,反馈评价情况及时向社会公开,作为家庭医生团队绩效考核的重要依据和残疾人选择家庭医生团队的重要参考。

  (六)资金保障是核心点

  家庭医生基础签约服务包费用按95元/人/年统筹,其中基本公共卫生服务补助经费50元(用于基本公共卫生服务项目,按照基本公共卫生服务资金管理办法和绩效考核办法管理使用)、医保基金20元、财政补助资金10元(由县财政承担)、签约居民个人负担15元。建档立卡的精准扶贫对象、计划生育特殊家庭和二级以上重度残疾人个人负担部分由县财政承担。筹集标准随着社会经济发展进行动态调整。残疾人个性化签约服务费40元/人/年,由县残联统筹使用康复经费予以支付。资金待两家专门考核组检查后根据服务质量、人数拨付。

  三、工作成效

  残疾人家庭医生签约服务让精准服务零距离。残疾人家庭医生服务模式有效实现了医务人员对残疾人健康管理的全覆盖,从坐等患者上门变为深入村社为残疾人提供“一对一”地服务,在一定程度上缓解了残疾人“看得起病、看得好病、方便看病、少生病”的问题,助推家庭医生签约服务项目真正落到实处,签约工作取得显著成效。 截止9月25日,谷城县家庭医生签约服务团队共签约残疾人4015人次,实现应签尽签,签约率95%,让家庭医生成为残疾人的“健康守门人”。

聚焦残疾人签约服务 高标准强力稳步推进

湖北省潜江市渔洋镇卫生院

  一、背景

  近年来,我院为进一步做实做细残疾人家庭医生签约服务工作,提高残疾人签约服务率,提升残疾人对家庭医生签约服务的认同感、获得感,力求上下联动,发挥各自职能职责,协同推进残疾人家庭医生签约服务工作。

  二、主要做法

  (一)服务残疾人抓“三分”

  1.残疾人签约服务分类。到今年底,有康复需求的残疾人家庭医生签约服务覆盖率将达到95%以上,即对残疾儿童、有康复需求的重度残疾人、精神残疾人、一户多残家庭的残疾人及建档立卡贫困残疾家庭等五类做到残疾人“应签尽签”,提供针对性签约服务并保证服务的质量和可持续性。

  2.家庭医生签约任务分解。全镇组建四个家庭医生服务团队,分别管理签约4个片区残疾人,做到不留死角,任务细化分解,各负其责,精准摸清辖区内残疾人底数和需求人员数量,为扎实推进残疾人签约服务奠定坚实的信息基础。

  3.残疾人签约效果分析。一年4次(4个季度)免费上门到残疾家庭开展签约服务。每次签约服务后,对影响签约效果的各种因素进行分析,找出问题症结,进一步制定改进签约服务管理工作的针对性措施,对好的做法进行总结,在服务工作中加以推广应用。

  (二)残疾人签约实行“三免”

  1.残疾人健康服务体检免费。每年一次对残疾人进行一次免费健康体检,从而减少残疾人“看病贵”的负担。

  2.残疾人个性化包签约免费。残疾人对家庭医生签约免费享受个性化服务。近日,26岁的肢体二级残疾人洋详(化名)正在医生指导下进行悬吊治疗。“多亏了家庭医生签约服务,我现在每个月都能够享受到免费的规范化康复训练,身体恢复情况越来越好。”

  3.残疾人健康管理服务免费。家庭医生团队向签约残疾人提供精准康复及健康管理一体化服务。其中精准康复所需费用由残联负责安排,健康管理项目按基础服务包免费提供。

  (三)家庭医生服务抓“三清”

  1.清楚残疾人服务内容及标准。家庭医生为残疾人提供建立健康档案、常见病及多发病的诊断、慢性病管理、健康体检、健康咨询、转诊等基本医疗卫生服务及公共卫生服务。同时对所在基层医疗卫生机构不能满足残疾人的康复需求时,协调村(社区)残疾人专职委员,做好转介服务。对于一、二级残疾人,应根据团队服务能力上门为其提供签约、基本医疗、康复护理等服务。

  2.清楚残疾对象服务需求。家庭医生在服务中考虑到辖区的残疾人行动不便,有的甚至电话沟通存在困难,于是逐一入户,面对面与他们交流。每走访一户,工作人员都会了解残疾人的生活现状,然后对医生签约服务的作用及意义进行详细的讲解和分析,叮嘱他们有困难及时联系我们。残疾群众说“我们残疾人身体相对较弱,难免经常和医生打交道,这下好了,签约之后,就可以足不出户解决日常健康问题和保健需求了,这真是一项民心所向的好政策啊”。

  3.清楚残疾对象身体状况。家庭医生签约服务不仅要知晓残疾人本身疾病生理状况如何指导康复,还要对残疾人其它生命体征变化也要进行监测 ,使之对残疾人生命体征全周期全方位开展签约服务。

  (四)签约服务管理抓“三定”

  1.定期督导。我们对残疾人签约服务建立分级检查督查机制,定期通报工作进展,强化工作督查督办,从而提升了签约服务质量。

  2.定期考核。我院把残疾人精准康复服务作为家庭医生签约服务的一项重要内容,列入基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务工作的考核内容,极大调动签约服务团队积极性。

  3.定期结帐。对参与残疾人家庭医生签约服务医务人员,严格签约服务数量、服务质量、残疾人满意度三项综合结帐。实行多劳多得,按劳分配原则,一季一公布,一季度一结帐,奖惩分明。

  三、工作成效

  通过残疾人签约服务,社会效应不断扩大。开展为“残疾人送康复服务上门”活动,进一步提升了残疾工作的知名度,全镇对残疾人的关爱使残疾人的待遇不断提高。一些智障人士通过阳光之家的活动和医生的签约服务,走出家庭融入社会,参与社会的各项活动。截至目前,全镇签约残疾人810人,签约率为95%。

签约家庭医生服务助残基本医疗保障

湖南省澧县残联

  一、背景

  澧县地处湘西北,辖19个镇(街道),93万人口,其中残疾人口约5.8万人,是湖南省的残疾人工作大县。近两年多来,县残联把推进“残疾人家庭医生签约服务”作为责无旁贷的重大责任担当,联手卫健等职能部门,出实招、办实事、见实效,全县残疾人家庭医生签约服务率达100%,保障了残疾人享有的基本医疗权益。

  二、主要做法

  (一)聚焦关注,“七个统一”强基础

  残联每年都分别向县委常委会议、政府常务会议专题汇报残疾人工作,县委政府把残疾人作为“脱贫攻坚”的重点群体,“格外关心、格外关注”残疾人家庭医生签约服务,专题研究并从组织领导、资金安排、力量配置等层面出台系列政策规范,全县坚持“七个统一”,夯实了残疾人家庭医生签约服务的工作基础。一是统一主体责任,由分管副县长牵头,政府残工委协调,残联和卫健局具体负责,财政、民政、教育、医保、扶贫办等职能部门协同,压实责任,形成同向发力、齐抓共管的工作格局。二是统一资金安排,执行残疾人基本医疗基础服务包制度,签约服务费按每年每人40元标准执行;执行残疾人精准康复服务包制度,对残疾人接受服务的自付费用,按每人每年不低于50元的标准,直接对基层医疗机构予以补贴,签约服务补助补贴资金列入残保金及医保救助范畴,纳入县级财政年度预算。三是统一力量调配,以全县32个基层医疗机构为依托,每个机构设立家庭医生签约服务办公室,选配业务精湛的医护人员,组建服务团队;以县本级专业医院为后盾,每家医院选派精干的医务人员,参与服务团队;以全县291家村(社区)医务室为支点,村级医生全力以赴参加团队服务,县镇村三级精锐尽出,建立一支残疾人家庭医疗签约服务的精干队伍。四是统一服务模式,坚持“送医上门”,对轻度残疾人每季度上门服务一次,对重度残疾人每月上门服务一次,服务内容包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康管理服务,以及康复档案建立、评估与转介等服务;设立服务专线呼叫电话,为服务对象留下医生、护士及医疗机构电话号码,有需求随叫随到,对行动不便且需要到医疗机构检查治疗或需要转介到县级医院检查治疗者,实行免费接送;统一印制“家庭医生服务手册”,规范服务对象档案及服务台帐的格式及填写方式,做到一人一档案、一人一台帐,每一次服务有记载,均由服务对象签字备查。五是统一收费标准,治疗费、检查费、咨询指导费全免,药品只收取成本费;“先诊疗、后付费”,农合报销比例提高到90%,对家庭特困供养的残疾人实行兜底保障。六是统一集中培训。县级举办专期培训班,集中培训相关职能部门、县本级专科医院、基层医疗机构分管负责人及专干,以及镇(街道)残联和村(社区)残协负责人;镇(街道)举办专业培训班,集中培训基层签约服务团队的医护人员及村(社区)医务室医生,培训内容包括宣讲政策规定、解读操作规范、划分相关职能、明确主体职责,全县逐级绘制路线图、倒排时间表,压实责任、明晰目标,形成工作动力。七是统一宣传造势。通过会议动员部署、印发宣传单、制作公益广告牌、村村响广播、电子屏显示、微信网络传播等多种渠道形式,在舆情上造声势,并邀请县电视台采访报道盐井镇宜万卫生院“签约服务”的成功经验和效果,导向上释放出示范作用,形成思想共识。

  (二)聚力共管,“四个环节”强推进

  习近平总书记指出:“在脱贫目标上,实现不愁吃、不愁穿‘两不愁’相对容易,实现保障义务教育、基本医疗、住房安全‘三保障’难度较大。”残疾人家庭医生签约服务,就是保障贫困残疾人“基本医疗”的克难攻坚。残联积极联手卫健部门,“瞄准残疾人群体,改革基本医疗保障方式,建立利益联结机制”,通过“联席会议”及时沟通协调、“联合督导”及时发现和解决突出问题、“联署考评”及时认证服务成果。通过密切合作,实现残疾人家庭医生签约服务流程中各个环节的无缝衔接,并环环紧扣、齐抓共管、推进“七个统一”落实落细。第一,排查摸底,找准服务对象。县残联牵头,镇(街道)残联、村(社区)残协整体联动,基层医疗机构专干和村(社区)医务室医护人员参与,对残疾人情况再摸底、再梳理。“签约服务”能否达到预期成效,关键点在于澄清服务对象底数,既做到残疾人不错不漏,又做到个性化诊疗服务。因而上门见人、当面认证十分必要,但有少部分残疾人或流浪在外联系困难,或外出务工难以见人,对此,坚持“不见真人不签约”的原则,拒绝监护人“代签字”,采取的办法是记录在册,电话联系,约定见面,见人销号;流浪在外而无法联系者,则与监护人达成协议,并指定村(社区)残协督导,残疾人回家便即时联系镇(街道)残联见面。经排查摸底,全县各类持证残疾人31097人,其中,视力残疾6239人、听力残疾5020人、言语残疾351人、肢体残疾23082人、智力残疾2347人、精神残疾2461人、多重残疾1597人。其中,重度残疾人15943人、建档立卡贫困残疾人6505人、享受低保残疾人6277人、享受五保残疾人2225人,全部纳入了残疾人人口基本数据库。第二,组建团队,落实服务力量。卫健局牵头,县本级人民医院、中医院及各专科医院选配15名主任医师,组建“专家”团队,负责巡迴指导、疑难杂症会诊、督导评估和鉴定转介;32家基层医疗机构各组建4个服务团队,每个团队由3名医护人员组成,一名主治医生带队,依据排查摸底残疾人分布情况,划块包干,上门服务,所包干区域内的村(社区)医务室医护人员,参加团队服务活动。据统计,全县共组建残疾人家庭医生签约服务团队129个,参与服务的医护人员760余人,其中,主治医生及以上层级医务人员187人。第三,当面签约,完善服务程式。采取三种“签约”方式,即“集中签约”,由村(社区)党支部召开残疾人会议,会场签约;“上门签约”,对行动不方便的重度残疾人,由村(社区)主要负责人带领下,服务团队上门签约;“预约签约”,对流动外出的残疾人,通过电话联系,与其本人预约返家后到医疗机构签约,或与其监护人协商,待残疾人返家后通知服务团队上门签约。无论是哪一种“签约”形式,均坚持“面对面”要求,宣讲政策,释疑解惑,并免费体检、义务诊疗、公正评估,让残疾人放宽心自愿自觉签约。同时,当面认证也是进一步精准识别,确保不错不漏。第四,规范管理,兑现服务承诺。“签约服务”涉及面广、涉及人多,涉及的服务内容很杂,“契约”签订之后,服务数量和质量是否达标,是监管的难点。对此,一方面,严格落实服务对象个人档案和服务台帐制度,每一次服务均据实记载服务内容、诊疗结果及疗效评估,并由服务对象签字认可;另一方面,县残联和卫健局组建的“督导组”,不定期随机抽检,查阅档案台帐,开展民意调查,进行人帐比照,由服务对象验证档案台帐真伪;再一方面,指定镇(街道)残联电话回访、服务对象回访率达到50%,指定村(社区)残协走访回访、服务对象回访率达到100%,回访情况反馈县残联。综合上述三个方面进行考评,作为“签约服务”补贴补助资金的拨付依据,以强化监管措施规避虚假服务套领经费,督促服务团队践行服务承诺。同时,精神残疾人因忘性而不能定时服药,其监护人也因各种各样原因不能定时给药,易导致病情复发;分散供养的五保残疾人身旁无人日常护理,部分老人不会用手机,亟需诊疗时无法及时畅通联系,是“签约”服务的难点。对此,一方面,增加服务团队的服务内容,帮助精神残疾人在手机上设置闹钟提醒,并在固定时间由医护人员电话督促给药取药;另一方面,组织层面担当责任,指导村(社区)采取党员志愿者服务、左邻右舍守望相助创“文明家庭”等方式,妥善安排好五保残疾人日常照料事项,疏通联系渠道,确保有求即诉、有诉必应。

  (三)聚成有为,“五个提升”见实效

  澧县残疾人家庭医生签约服务工作稳步推进、成效明显,突出体现为“五个提升”。其一,提升了残疾群体的就医供给。方便残疾人看病,让贫困残疾人看得起病,是“签约服务”的宗旨,“家庭医生”定期上门服务,残疾人定期接受体检和指导,有病便就医诊疗、无病则康复治疗,最大程度满足了残疾人群体的就医需求,并提供了就医便利,尤其是特困供养的残疾人,以前因难于筹措预付款或个人支付经费,对于诊疗康复望而却步,“签约服务”兜底保障的特惠政策,以及精细化的服务措施,让他们重拾治病康复的希望,在服务对象抽样调查、电话回访、走访反馈中,残疾人及其家庭对“家庭医生签约服务”认可度和满意率达到了100%。其二,提升了残疾家庭的生活质量。因残致贫者,既有物质生活的贫困,也有精神生活的贫苦。“家庭医生签约服务”诊疗治病,减轻患者疾病痛苦;指导康复,增强日常护理功效,起到了把残疾人及其家庭从精神贫苦中解脱出来的作用。盐井镇金马社区高位截肢残疾人何宗辉,卧床10年,病发褥疮严重感染,流脓滴水,本人精神压力山大,家人也因长年恶臭难闻而护理不周,以致病情愈发加重。宜万卫生院服务团队上门服务,手把手指导其家人对腐烂疮处进行清洗、敷药治疗,并演示翻身、搓背等护理要领,告知勤洗勤换床单、衣服等生活日用物品的重要性,经过3个月的精心治疗和护理,褥疮已经愈合,近年来没有复发,何宗辉感激地告诉回访者,服务团队“不是亲人,胜似亲人”。其三,提升了残疾个体的自强信心。重度残疾人中一部分“无业可扶、无力脱贫”者,需要兜底措施实现脱贫,但也有一部分人在获得精准康复、健康扶贫之后,能够自强脱贫,其关键是重塑自强自立信心。“签约服务”始终坚持把病有所医、康复治疗与重塑自尊人格、重拾自强信念有机结合起来。大堰垱镇黑马堰社区重度肢体残疾人马训深,16年前42岁时因车祸致双腿残疾,只能靠双拐支撑移动,家中“顶天柱”变成家庭“包袱”,内心的痛苦到了极点。去年初,“家庭医生”上门服务,既治疗腿疾,又引导思想,转介到澧县康复医院进行理疗治疗,又转介到澧县妇幼保健院治疗胆结石。今年初,马训深已经能靠单拐行走,并充分发挥脑、眼、手正常的优势,参加了澧县阳光家园“阳光首饰辅助就业工场”就业,月工资收入1500元以上,实现了经济自立的梦想。王家厂镇黄溪村重度肢体残疾人万紫妍,3岁时因发高烧治疗不及时致神经性肢体残疾,靠轮椅代步,且手颤抖拿不稳东西,长成大姑娘后自卑感很重,曾两次轻生被父母发现制止,去年开始在“家庭医生”指导下进行针灸治疗及康复训练,手扶轮椅移动慢行,绳穿塑珠保持手的平衡。现在已能手推轮椅步行,并在“残疾人创业小额贷款”的扶持下,经营了200只土鸡的小型养鸡场。典型不胜枚举,虽各有千秋,但都是“签约服务”的受益者。其四,提升了因残施策的精准力度。残联以残疾人人口基本数据库为基础,比照“签约服务”数据,及时修订更新残疾人信息,实时呈现基本情况、信息上链,相关部门和扶贫单位相互认证,在精准识残、精准扶残、精准脱贫中有效解决了部门之间前后置矛盾而“卡住”的问题,提高了脱贫攻坚、因残施策的精准度。与此同时,残联把“签约服务”数据信息运用到残疾人特惠政策落实之中,综合推动残疾儿童救助、“两项补贴”发放、基本辅助器具适配、重度残疾人家庭无障碍设施改造、农村残疾人阳光增收计划、残疾人创业小额贷款贴息、特殊教育及教育资助等政策保障,以及医疗康复服务、康复知识培训、康复护理指导等支持性服务保障齐头并进,政策有的放矢,发挥出最大效益。其五,提升了社风民俗的向善水平。残疾人家庭医生签约服务是一项社会系统工程,也是一项闪烁着扶残助残人道主义光辉的社会慈善事业,在各级党政组织的主导下推进,倒逼残疾人监护人认真履责,把流浪在外的残疾人留滞在家,坐等“家庭医生”定期上门服务,澧县由此召回了近20名流浪在外的精神残疾人,极大地减少了社会安全隐患;倒逼残疾人家庭的左邻右舍、亲朋友好守望相助、和谐相处,澧县纳入了村规民约及“五好家庭”星级评选条件;倒逼基层医疗机构破除拜金主义桎梏,盛行“救死扶伤”职业道德,澧县纳入了“签约服务”考评细则;倒逼基层党政组织以人为本、升温民生,立政德、创政绩,“政德”是社会道德的风向标,久久为功、化风成俗,标注了社会文明进步的新刻度。

铁肩担当神圣责任 倾情服务农村残疾人

湖南省湘西州保靖县昂洞卫生院

  一、背景

  农村残疾人,是农村更需特别关注和帮助的特殊群体。

  近年来,在各级残联、卫健部门的支持指导下,保靖县昂洞卫生院坚持以在家门口满足残疾人康复需求为目标,扎实为农村残疾人开展了家庭医生签约、医疗卫生、康复训练、心理关怀、健康指导、生活照料、文化娱乐等全方位服务,得到群众和上级认可。2019年6月昂洞卫生院被评为全国助残先进集体。

  二、主要做法

  (一)高站位提升认识。我院坚持以习近平总书记关于实现残疾人“人人享有基本康复服务”等精神为指导,始终把做好农村残疾人家庭医生签约和康复服务作为脱贫攻坚的关键点,作为工作的突破点,作为自身的重要职责,创建了农村社区残疾康复指导站,8个村每村组建了村民健康小组(由富有爱心村民组成),共同发力,扎实推进,倾情服务农村残疾人。

  (二)高标准组建队伍。我院组建了35人的残疾人家庭医生签约服务团队,由院长任队长,14名医务人员、7名村医及14名村民健康小组成员,建立了卫生院、村卫生室和村民健康小组三级服务队伍。在卫生院对村民健康小组成员定期进行培训学习,提高了服务水平。

  (三)高要求签约服务。我院辖区内有残疾人454名,全部进行了签约服务。采取由上门方式,给残疾人进行了免费体检,建立了居民健康档案。对慢病残疾人实行规范管理,对大病及重病残疾人免费提供120转诊。充分发挥村医、村民健康小组成员常年在村的优势,通过平时家常谈话、文化娱乐、环境卫生等健康知识,以群众喜闻乐见的方式传播到残疾人当中。

  (四)高质量助残康复。1.实行寄宿制。我院从2019年4月开始,免费接收35名残疾人住院康复治疗,做好伤残评估及康复计划,专人负责康复训练治疗;通过针灸、中医理疗、热磁辅助治疗、哑铃、复式墙拉力器、站立及行走辅助器帮助患者恢复肢体功能,现已有24名残疾人由重度残疾转化三四级残疾,生活基本可以自理。比如撒珠村田姓老人72岁,因脑溢血中风偏瘫,生活不能自理,瘫痪在床,残疾鉴定肢体2级,在我院进行免费寄宿制康复训练及治疗6个多月,生活可以自理、可拄着拐杖走路后出院;长潭河乡马湖村梁姓老人65岁,2018年6月中风偏瘫,右下肢行走不便,通过一个月康复治疗,完全康复已出院。目前,好转出院23人,还有12名残疾人继续在院进行康复治疗。2.日间照料。对行走较方便、有家人陪护的50多名残疾病人,定期来院进行康复训练。我院聘请舞蹈、太极、健康操、心理咨询师协同康复服务员,每天下午在院健康生活馆内组织开展正常人协同残疾人健康活动,内容包括:健康操、太极、舞蹈、书法、画画、手工制作、娱乐互动、康复训练、心理疏导等;参加健康活动的人员有精神残疾人、肢体残疾人、听力残疾人、视力残疾人。经常参加活动的昂洞村2名精神残疾人完全脱离了药物治疗,心态平和,病情平稳;慢病残疾患者住院率大大降低,从2015年开始跟踪的33位老年残疾人慢病患者(高血压、支气管哮喘、脑动脉硬化、心脏病、痛风),通过督促他们经常参加健康活动,逐步改善了健康状况:2015年,他们患病共住院30次,2016年共住院16次,2017年他们患病共住院10次,2018年他们患病共住院7次。3.居家指导。对无行走能力、无人陪护的居家残疾人、寄宿制康复训练后回家的残疾人及轻度残疾人共200名,每月由康复人员及健康小组成员定期上门进行康复指导。4.转介治疗。帮助12名残疾儿童转介到州、省康复中心开展康复治疗,协助他们解决在治疗生活中遇到的困难和问题,及时掌握患者肢体恢复及身体健康状况,鼓励他们磨砺意志,回归家庭,融入社会,重返校园。比如,2014年陇西村彭姓儿童6岁,不能直立走路,全靠四肢在地爬行,通过在院康复训练及转介到湘西州儿保中心训练,加上居家训练、制做矫正鞋,2015年9月秋季上学,现可拄拐杖走路,骑单车,升入小学三年级。

  (五)高水平强化保障。

  1.争取各方面支持。各级残联大力支持,每年残疾人服务经费20余万元,保障服务人员劳有所获,尽力搞好服务;

  2.给残疾人赠送设备。为了改善残疾人的安全隐患,为残疾人安装护栏188.7米,扶手96米,发放助听器61台、轮椅66个、拐杖44副、矫正坐姿椅4个,助行器4个、扶阳罐5个,电动轮椅2个,拉力器4个。

  3.健全制度严格管理。卫生院规定签约家庭医生针对一二级残及精神残、及65岁以上老年残疾人每月定期随访,进行康复指导;健康小组成员每月至少一次开展健康讲座,主要是以座谈方式进行;针对电话联系的残疾人及时给予解决问题。

  从我们几年来的残疾康复工作中,认为多种残疾都是可防可控,在今后的工作中,积极为广大群众普及残疾预防与康复知识,进一步增强全民健康意识,让广大群众能够识别残疾风险,了解残疾预防的有效途径和方法,减少残疾的发生,加快残疾预防事业发展,推动健康中国建设,做好健康守门人。家医助残,助推残疾人

精准康复服务行动向纵深发展

四川省泸州市残联、卫健委

  一、背景

  根据四川省《关于印发四川省残疾人精准康复服务行动实施方案(2016-2020年)的通知》((川残办﹝2016﹞109号)和《关于做好全省残疾人家庭医生签约服务工作的通知》(川残办﹝2017﹞3号)精神,结合雷速体育实际,通过家医助残项目,进一步深入推进了残疾人精准康复服务行动的发展。

  二、主要做法

  (一)领导重视,狠抓落实,为家医助残项目试点工作提供坚强保障

  为将四川省《关于印发四川省残疾人精准康复服务行动实施方案(2016-2020年)的通知》((川残办﹝2016﹞109号)和《关于做好全省残疾人家庭医生签约服务工作的通知》(川残办﹝2017﹞3号)精神落到实处,一是政府领导高度重视,要求残联和卫健部门要扎实抓好残疾人精准康复服务行动试点工作;二是按照市政府分管领导提出的要求,市残联和市卫健委共同谋划,于2018年4日10日市、县两级残联、卫计部门共10人到成都市青白江区考察学习了家庭签约医生“送康上门”工作;三是2018年6月21日市残联和市卫健委联合下发了《关于开展残疾人精准康复服务行动试点努力推进残疾人家庭医生签约服务工作的通知》(泸市残〔2018〕84号)文件,在全市范围内通过家医助残项目为残疾人提供精准康复服务。该文件明确了自愿的申报原则,即由基层医疗机构自愿申报,经区(县)卫健部门和残联共同商议确定后上报市残联和市卫健委,极大地调动了基层医疗机构主动作为的积极性;明确了经费的落实渠道,即申报县(区)残联从上级残疾人事业发展定向财力转移支付资金或当地残保金中解决,保障了资金的支持;明确了项目服务内容和服务标准,即残疾人康复需求调查及转介服务按5元/人/年的标准实施、“送康上门”服务,不低于500元/人/年的标准实施;明确了项目效果评估细则,即组织相关专家根据服务的次数、质量、档案资料的规范程度、受益对象的满意度等进行综合打分,呈现实施的效果;统一了每类残疾人“送康上门”服务的档案模板等易操作的指南。四是成立了由市残联党组书记、理事长为组长,市残联和市卫健委分管领导为副组长,市残联和市卫健委相关科室负责人为成员的残疾人家庭医生签约服务试点工作领导小组,负责组织实施残疾人家庭医生签约服务试点工作,开展督导检查。五是由各类残疾人康复专家组成了专家技术指导组,负责做好试点机构技术指导培训,并于2018年6月27日至29日举办了全市《残疾人家庭医生签约服务康复知识培训班》,确保了该项工作顺利推进。

  (二)勇于创新,个性施策,探索建立残疾人家庭医生签约和精准康复服务体系

  雷速体育家医助残项目开展残疾人精准康复服务行动试点工作服务内容分为两种情况:一是开展残疾人康复需求调查评估及转介服务。在家庭医生签约服务的基本公共服务项目中未包括在内,但家庭医生服务能力所及,且属于“量服康复”工作需要和基本康复服务项目范围的健康康复服务,包括康复需求评估、心理辅导、康复帮扶政策和康复知识的宣讲、转介服务、“量服康复”信息录入等服务,实现与残疾人实际需求进行无缝对接,让签约家庭医生真正成为各类残疾人所需的精准康复“守门人”。二是直接送康复技术指导进家庭。试点医疗机构根据自行申报的服务内容针对性地对视力残疾人或肢体残疾人或0-12岁残疾儿童或精神残疾人进行康复评估、制定计划、落实服务。

  (三)广泛宣传,资源共享,努力推进残疾人家庭医生签约服务试点工作

  利用各种媒体大力宣传残疾人精准康复服务行动试点的政策和好处,向残疾人发放宣传资料,让残疾人及其家属了解和享受基本康复服务。打破部门之间的隔阂,共同成立领导组,共同开展绩效考核。充分发挥残联密切联系残疾人和卫生系统残疾预防、康复技术服务优势。利用残联来找人,提供各地残疾人的基本状况、基本需求;卫生系统发挥医技特长,将专业的残疾预防、康复、护理等知识精准服务签约残疾人。

  (四)注重评估,确保实效,实现残疾人得到“心贴心”的个性化服务

  建立效果评估机制。评估人员由市残联、市卫健委相关负责人以及相关专家组成。评估方式采取打分对县(区)资金投入情况和试点实施机构综合服务情况(包括服务质量、服务人数、残疾人的满意度)进行评价,通过听取汇报、查阅资料、电话调查、现场核实等进行。综合服务情况分值不设上限,分值根据每项服务质量得分情况(需求调查及转介服务10分、各类“送康上门”各6分)乘以服务人数加上残疾人满意度10分,为综合服务得分。即,效果评估得分=资金投入得分+综合服务情况得分(需求调查及转介服务得分×人数+各类“送康上门”得分×各类服务人数+残疾人满意度得分)。

  评估结果与服务经费挂钩,不搞一刀切,鼓励多劳多得,鼓励多做“送康上门”服务。

  二、工作成效

  家医助残项目试点工作成效初步显现。2018年全市有4个县区共2个乡、3个社区、2个村参与试点工作,受益残疾人1925人,其中“送康上门”403人。2019年全市有4个县区共4个乡镇、2个社区申报,工作开展正在实施中。

  实施家医助残项目,让残疾人足不出户就能享受优质的医疗保健服务,缓解了残疾群体“看病难、看病贵”问题,提高他们的健康水平和生活质量,得到了广大残疾群众的支持。

残联卫健部门携手开创

精准康复服务工作见成效

陕西省宝鸡市陇县残联、卫健委

  一、背景

  陇县史称陇州,因地处陇山东阪而得名。版图面积2277平方公里,辖10镇104个行政村,人口27.3万。据第二次全国抽样调查,全县有残疾人18140人,目前全县持证残疾人9889人,建档立卡残疾人4935人。2017年陇县被省残联确定为全省精准康复服务行动试点县。

  近年来,县委县政府高度重视残疾人工作,以全省精准康复试点为契机,将残疾人精准康复签约服务纳入目标管理考核体系,以打赢脱贫攻坚战为中心,以残疾人精准康复服务为抓手,落实残疾人精准康复政策性保障;以“务实、创新、发展”为动力,坚持预防与康复相结合的方针,积极开展精准康复服务行动,开创了“政府促民生、群众享实惠、医院共发展、社会得满意”的四赢局面。

  二、主要做法

  陇县残联、卫健局等精准康复职能部门立足本职、凝聚思想共识,发挥各自优势,密切配合协作,坚持服务为本,突出精准服务要求,打好组合拳,有力推动了精准康复服务工作。着力构建了三大支撑体系。一是组织领导体系。成立了残疾人精准康复领导小组,建立了“党委政府搭架子、残联牵头探路子、医疗机构开方子”的精准康复工作机制。县残联统筹协调,卫健局将残疾人康复服务纳入公卫体系、分类实施签约服务管理,人社、财政、民政等部门根据职能全力保障。建立联席会议制度,定期研究解决实际问题,尤其对康复项目、补贴标准和工作流程等重大问题,提交政府常务会、县委常委会研究审定,推动精准康复工作有力有序开展。二是建立政策保障体系。出台《陇县残疾人精准康复服务行动实施方案》《基层医疗机构家庭医生与残疾人签约基本康复服务实施方案》等政策文件,将全县持证残疾人全部纳入公共卫生服务体系,将“两费四补贴”全部列入财政预算(即筛查评估费、康复培训费,签约医生服务费补贴、残疾人康复服务补贴、重度残疾人健康管理补贴、超出服务包次数补贴),县财政每年预算精准康复服务专项经费132万元,切实做到应补尽补。三是建立技术服务体系。针对基层医疗机构康复专业人才不足、技术薄弱问题,实行“省带县、县带镇、镇带村”技术指导机制,聘请省康复医院专家担任顾问,依托卫计系统医护队伍,成立了县级专家技术指导组和镇康复医师指导组,层层传帮带、层层定标准,打造了一支技术过硬、服务高效的残疾人康复服务队伍。全县17所镇卫生院、158所村级卫生室,全部成立了签约医生服务团队,技术指导小组签约医生383名,各镇卫生院设立“精准康复服务站”,各行政村设立“精准康复服务室”。

  (一)加强规范服务流程

  坚持“一把钥匙开一把锁”,为每名残疾人提供筛查评估、服务包定制、动态管理全过程精细化服务。一是精准筛查评估。县康复指导组、各镇卫生院全员出动,开展逐村的筛查评估,因人而异制定康复方案和干预措施。目前,全县共筛查持证残疾人9120人,筛查评估6312人,签订协议5982人,建立了康复服务档案7848人,提供服务4789人。二是精准定制服务包。制定《陇县残疾人精准康复服务目录》,增强了基本康复服务的可行性和操作性。服务目录有明确的服务时间、次数和内容要求,突出建档立卡贫困残疾人、重度肢体残疾人、7岁以下残疾儿童,为残疾人量身定制专属服务包,人均享受2-3个个性化康复服务项目。2018年,5982名残疾人按需接受了精准康复服务,康复服务率92%;累计为2000多名残疾人免费配发基本型康复辅助器具,辅具适配率达到99.7%。三是精准签约服务。同步推进公卫健康签约服务和残疾人康复签约服务,为5705名有康复需求的精准康复对象落实签约医生383名,充分保证了每名残疾人都有自己的家庭医生,实行慢病季随访、大病月随访和年度体检,开展上门访视、家庭护理指导、家庭康复指导等基本康复服务和个性化康复服务,实现了残疾儿童和持证残疾人全覆盖。累计开展服务9729人次。四是精准动态管理。全县建立残疾人精准康复动态管理机制,形成县残联建立平台,镇残联专委设立台账,户有档案的一站式康复服务平台,及时更新完善残疾人康复进度、康复需求等信息,对康复后需巩固治疗的纳入慢病签约服务管理,新增残疾人及时纳入精准康复服务,确保不落一人。2018年,全县农村重度残疾人、精神残疾人、一户多残家庭中的残疾人、建档立卡贫困户中的残疾人精准康复服务率达到100%。

  (二)提升康复服务精度

  2017年12月底,全省残疾人精准康复服务行动试点暨家庭医生签约服务工作现场推进会在陇县召开,来自全省12个精准康复服务行动试点地区以及宝鸡市所有区县的康复人才齐聚陇县,入户、查阅资料、现场提问,陇县的精准康复工作得到了省市领导以及兄弟县区的高度肯定。省级专家现场授课,学员与授课老师互动学习。会后,与会学员前往陇县城关镇麦枣村入户评估,省康复专家手把手示范康复技巧,我县参会的镇、村签约医生熟练掌握了精准康复的筛查、评估以及服务要领;2018年4月,在陕西省残联的支持下,全省残疾人精准康复家庭医生签约第十一、十二期培训在陇县召开,通过专家现场培训指导,家庭医生签约团队医生进一步掌握工作流程、康复知识、入户评估、转介流程和信息收集、填报等相关要求。熟练掌握了运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理治疗、针灸、拔罐、按摩于一体的综合性康复治疗技术。2018-2019年,县委、县政府先后召开了陇县年度精准康复工作推进会,从狠抓工作落实、密切形成合力、夯实各级责任、聚焦工作重点,特别是聚焦贫困残疾人、打造亮点、争创先进等方面作强调部署,并就工作开展中遇到的新问题,共同商讨合宜解决办法,不断完善精准康复服务细节。卫健局将残疾人康复优先纳入公共卫生服务体系,实现基本公共服务全覆盖。把残疾人康复相关业务纳入全科医生培训大纲,努力提高为残疾人服务能力,以县残疾人康复中心为培训基地,坚持输血、造血同步进行,培养了一支有技术、留得住、作风过硬的本土康复人才队伍。

  (三)精准康复见成效

  家住陇县东风镇上凉泉村的卢连巧,10年前因脑出血导致左侧偏瘫,大小便失禁,口齿不清。儿子常年在外打工,儿媳妇不仅要下地干活,还要照顾年幼的孙子,家里没人的时候,她只能呆躺在炕上暗自流泪。而现在,她可以借助拐杖行走,生活基本上可以自理,不仅能独立进食,大、小便也能控制,在平整的地方不借助外力可以保持平衡站立一会。虽然她不能流利的表达,但从她脸上的笑容我们就可以感觉的到她心里的高兴。“要是没有县残联和卫健单位的好政策,没有康复签约医生精心指导,我妈现在还在床上瘫着了,全身都有压疮了,我们全家人干急也没有办法,多亏他们三天两头的往家里跑,不嫌脏不嫌累,跪在炕头给我妈做康复,我妈才有今天,我真的很感谢”,卢连巧的儿媳妇说。

  据卢连巧的签约医生赵宇介绍,卢连巧的情况跟大多偏瘫患者相似,她意识是清楚的,左侧偏瘫,右侧对较强的刺激才能感知,由于年纪大且无专人照顾,偏瘫的恐惧和焦虑心理使得她对外界产生过度的依赖,长时间得不到专业的治疗就会产生压疮、肌肉萎缩等一系列并发症。签约团队给她运动疗法与物理疗法同步进行,让她在借助器械活动的同时,给她按摩,穴位针灸,经过一段时间后,她的尿失禁的问题就彻底解决了,同时给她的家属培训了皮肤指导与营养失调指导,从助行器到拐杖,循序渐进,锻炼她独立行走。“现在看来,我们为卢连巧制定的个性化康复方案在她身上奏效了,但她的康复不能间断,仍得继续”。

  这支改变卢连巧的签约团队由专职委员、村医、签约医生4人组成。签约团队以落实基本公共卫生核心,以镇村一体化服务为主体,积极推行家庭医生签约服务项目,将全科医生团队签约服务工作与基本公共卫生服务项目实施、残疾人精准康复工作相结合,将服务模式由被动向主动转变,使全科医生与辖区居民建立了相对固定和谐的“亲情式服务关系”。

  三、精准康复实践与探索

  陇县残疾人精准康复服务行动试点工作虽然取得了一定的成效,形成了残疾人精准康复工作“横向到边、纵向到底、层层有人抓、事事有人管”的工作格局。但面临着“量大、面宽、质量低”的服务困局。工作实践中仍存在:服务水平有待提高;过程管理有待加强;个性化特点不明显;工作氛围不浓厚等问题,针对困局和问题,陇县残联和卫健局将加强康复服务技术队伍培训,提高康复服务标准,强化签约团队服务管理,严把康复服务资金使用;陇县将进一步创新方式方法,建立更优化的工作机制,注重搜集和挖掘工作中的典型案例,广泛宣传特色亮点,让精准康复服务行动活起来,提高精准康复的知晓率和满意度,让群众深切感受精准康复的好处。

  今后,我们将聚焦短板,攻坚克难,不断提高全行业、全人群、全周期残疾风险综合防控能力,全面提升康复治疗服务和保障水平,竭力满足残疾人辅具适配个性化需求,推进陇县残疾人精准康复服务试点工作向纵深发展。

残疾人家庭医生签约让精准康复服务零距离

甘肃省兰州市安宁区残联、卫健委

  一、背景

  习近平总书记在党的十九大报告中提出“发展残疾人事业,加强残疾康复服务”。为建成小康社会提供有力的健康康复保障,进一步全面推进残疾人康复工作,提供公平可及、安全有效、方便专业的医疗卫生及康复服务,努力实现残疾人精准康复服务。2018年6月,兰州市安宁区残联、安宁区卫健局联合下发了《关于做好全区残疾人家庭医生签约服务工作的通知》(安残联发﹝2018﹞16号)文件,依托基层医疗专业主业机构及家庭医生,充分发挥签约家庭医生离残疾人近,了解熟悉残疾人身体残疾状况和就近就便的优势,为残疾人提供安全、连续、综合、便捷、有效的基本医疗卫生服务和个性化服务,真正让签约家庭医生切实成为残疾人和家庭精准医疗康复服务的守门人。

  二、主要做法

  (一)科学指导、为家庭医生签约提供明确思路

  1.以十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想为指引,坚持以人为本,认真贯彻落实科学发展观。把做好残疾人家庭医生签约服务工作提高到构建社会主义和谐高度,融入残疾人事业发展的整体工作之中,紧紧围绕残疾人的康复需求,完善康复服务保障体系,不断提高康复技术水平,增强服务能力。

  2.坚持由政府主导,街道、社区部门配合社区卫生服务中心,实现各司其职,资源共享,为康复对象提供全方位的家庭医生签约服务。

  3.坚持立足社区实际,因地制宜,分类指导,根据残疾人的具体需求制定适宜的康复工作计划,为康复对象提供个性化服务。

  4.以较少的人力、物力、财力投入,尽可能获得较大的服务覆盖面,保障康复对象的基本康复需求。依托康复机构,以科学、简便、适用的康复技术,使大多数残疾人享受到方便、快捷、廉价的康复服务。

  (二)团队建设,不断提高家庭医生服务能力

  家庭医生团队,一个温馨而富有活力的组织,在家庭医生签约服务运行中孕育而生。顺应全国积极推进全面开展家庭医生签约服务工作的形势下,家庭医生团队也在快速成长和成熟。基于居民多元化的健康需求和签约服务的特色形式,安宁区各残疾人家庭医生签约医疗卫生服务机构采取团队服务形式,即以全科医师为主体,其他医、护、技人员为副体的形式,由团队长、团队助理及其他成员共同组成的一个医疗体。再借以基层医疗机构为平台,上级协作和双向转诊单位为技术支撑的具有区域性社区特色的家庭医生服务体系。

  一滴孱弱的水滴,只有融入了大海,才不会干涸。个人的能力和力量在团队的建设中得以体现和爆发。各残疾人家庭医生签约医疗机构通过公开竞聘,一大批热情干练、能力突出的团队长脱颖而出。各团队长作为核心决策人物,在各事务的抉择和命令下达中,起到了至关重要的作用。残疾人家庭医生签约医疗机构给予团队长充分的权限,分布工作任务,协调团队内的各项事宜,在此过程中,团队长的管理能力得以提升,通过将工作有效的分配到各成员,使日常工作的完成更加保质高效。团队责任感明显提升,团队长有序的领导,是内部和谐运作的原动力,更是家庭医生团队建设的先锋力量。

  与此同时,团队助理的任命上岗,也发挥着积极的带头发展进步的作用。助理与团队长以双向选择的原则任命,在团队工作中,协助团队长,并做好团队成员的协调、组织、检查、督促等内容,都发挥着不可或缺的作用。在团队长及助理的带领下,团队内部凝聚力明显提升,团队协作的无穷力量,更加推动着家庭医生的成长和快速成熟。

  团队的形成,必然少不了其他各专业的医疗技术人才的加入,山涧湖泊的清澧逐渐汇入,形成了磅礴气候的大海。团队的力量随着队伍的壮大而逐步强大。 家庭医生团队本着“以人为本,以患者为中心”的宗旨,促使我们更优质的完成签约服务的签订,保证服务质量。

  作为新形势下的基层社区医疗机构,在完成平常的小、慢病管理、预防接种、中医保健等基本免费医疗服务内容的基础之上,各家庭医生签约医疗卫生服务机构积极实行家庭医生有偿签约服务,让残疾群众积极和家庭医生团队签订服务协议,为他们选择合适的“签约服务包”。新型的签约服务,在优质的团队建设中,不断优化和改进,让中心在众多的基层卫生机构中彰显不一样的风采。

  家庭医生团队朝阳伊始,还需要更强烈焰的渲染。加强家庭医生专业技能,服务理念,沟通技巧等方面的培训,也势在必行。优质服务能力的提升,签约服务信任度、满意度的提高,都需要家庭医生团队成员不断地再学习,再努力!

  (三)项目设计不断深化家庭医生签约服务内涵

  一是家庭健康管理服务。建立规范的健康档案,实施动态管理及时更新完善相关信息,通过建立和完善签约残疾人个人健康档案,并对签约残疾人状况进行评估,制定有针对性地健康管理方案和残疾人干预措施,因地制宜指导残疾人开展健康康复服务。

  二是基本公共卫生服务。家庭医生及责任团队以国家和省、市、区基本公共卫生服务项目为基础,优先签约残疾人提供相关的基本公共卫生服务。

  三是开展健康康复咨询及康复用药、训练指导。签约家庭医生充分利用健康讲座、义诊、电话、微信等方式开展多种形式的健康科普教育活动,针对性地为签约残疾人提供个性化的健康康复咨询、普及健康康复知识、传播健康康复技能、宣传落实精准康复服务内容与项目,不断提高签约残疾人的健康康复素养。

  四是上门服务。为持有残疾证的各类残疾人,特别是重性精神病患者和行动不便的重度残疾人,提供上门服务,家庭护理指导、家庭康复指导以及用药、训练指导服务。

  五是门诊预约或协助转诊服务。签约残疾人可通过预约方式优先获得家庭医生门诊服务,享受残疾人精准康复内容与项目。因病情变化需转诊的残疾人,可通过家庭医生利用绿色通道优先转诊至二、三级医疗机构(或者一、二级医疗康复评估、服务机构)进行治疗、康复。残疾人患者经上级医疗、康复机构治疗康复后,需转回社区继续康复的,家庭医生应为其提供家庭病床以及社区康复服务。

  六是个性化健康康复服务。签约家庭医生根据残疾人的需求,开展个性化的健康康复服务,为年老体弱、行动不便的重度残疾人上门家庭病床诊疗、护理、心理干预、康复训练服务。

  七是免费健康体检服务。为深入贯彻国家和改善民生的重大部署,结合各家庭医生签约服务医疗机构实际情况,制定方案,认真做好免费残疾人健康体检活动。体检项目包括血压、体重、身高、腰围、臂围、心肺听诊等一般检查和血常规、尿常规、血糖、血脂、心电图、腹部B超(肝胆脾双肾)、成年女性增加妇科检查等辅助检查,本着属地管理,就近就便和不扰民、不给残疾人增加负担的原则,按标准、按程序进行体检。

  (四)经费落实、保障家庭医生签约工作有力推进

  家庭医生为签约残疾人提供的基本公共卫生服务、转诊预约等属于基本医疗服务和基本公共卫生服务范围,为有康复需求的残疾儿童和持证残疾人提供评估转介、健康指导及管理、心理疏导等服务。安宁区残联安排专项资金用于对残疾人家庭签约医生的服务进行补助,家庭医生签约按25元/每人的标准为签约残疾人人头付费,其余签约服务费用通过医保基金、基本公共卫生服务经费等多渠道解决。安宁区卫计局将此项工作列为对各社区卫生服务机构年度业务目标任务项目进行检查考核,保证了服务实施效果。

  (五)宣传引导、让更多残疾人得到福祉

  为保障家庭医生式服务工作的深入人心,各家庭医生签约服务医疗机构印制了以宣传家庭医生服务理念和服务内容、服务形式为主题的“致社区居民一封信”,并分发给本辖区各社区,同时,印制家庭医生联系卡、家庭医生式服务协议书等,制作了宣传横幅、宣传栏。有效营造了家喻户晓的宣传氛围,为家庭医生式服务工作的顺利推进奠定了舆论基础。并在辖区设立公示牌,公示团队服务人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等信息。对愿意接受家庭医生签约服务的残疾人进行建档立卡,明确服务内容及标准,提供针对性地签约服务并保证服务的质量和可持续性。

  (六)认识不足、为更好开展工作精准施策

  安宁区残疾人家庭医生签约工作虽然取得了一定的成绩,但发展距离上级的要求和其他先进地区仍存在不同程度的差距,主要表现在康复训练与服务能力及质量有待进一步增强。主要是基层残疾人康复训练与服务机构的建设及网络尚未健全,无康复中心培养康复专业技术人才,导致开展技术指导和专业人员培训的力度不够,未能最大限度地满足广大残疾人康复需求。下一步,安宁区残联加强与安宁区卫健局的紧密联系,协调省内外专业康复机构,推荐我区家庭医生服务人员进行深造学习,同时引进专业康复医疗人才充实到我区家庭医生签约服务医疗机构,为更好地开展残疾人精准康复提供有力保障。

  三、团体(个人)案例

北京市门头沟区军庄镇社区卫生服务中心

  一、背景

  家庭医生团队,一个温馨而富有活力的组织,在家庭医生签约服务运行中孕育而生。为了向居民提供更加连续稳定的服务,全面落实国家基本公卫生服务项目,各项工作机制以及奖励制度也促进家庭医生团队也在快速成长和成熟。残疾人作为重点签约服务人群更是需要将服务推至首位。

  张娜全科医生签约团队由3名全科医生,一名社区护士,一名防保人员组成。由于防保人员是中心精防专职人员,所以团队的残疾人服务人群主要是精神残疾患者。团队共签约1393人,其中精神残疾患者70人。

  二、主要做法

  从推行家庭医生签约服务之初,不少群众对这种新的服务模式不理解、不接受,甚至还有抵触情绪。有的说,签不签约没啥区别;还有的说,你们这家庭医生今后还指不定问我们老百姓收多少钱呢,我们有了病就上医院,没病也不用你们瞎操心……面对种种说法,我们坚信,只要把优质的家庭医生签约服务送达群众身边,群众会慢慢接受的。于是我们开展了各种各样的政策宣传,联系对口支援医院到社区边义诊,边宣传签约服务;到各村委设置了宣传栏,张贴宣传画做宣传;设置微信公众服务号把政策内容发到微信朋友圈进行宣传。

  家庭医生签约服务在为广大村民已提供的基本公共卫生和基本医疗服务上,为签约家庭提供综合健康管理服务,更加注重主动和互动。在实践中,我们把群众的满意度作为衡量工作优劣的最高标准和根本目标,不断完善服务内容,不断提升服务质量,不断提高诊疗水平,不断优化服务流程,使重点签约服务对象,尤其是残疾人提供个性化服务及“追踪式”健康管理,为签约居民提供主动、连续的健康责任性管理。在这一年多的实践中,家庭医生已经成为全体签约居民的医生、朋友,老百姓头痛脑热首先想到的是向家庭医生咨询,疑难重症病人需要到上级医院就诊的,群众都会主动的跟我们协商。

  家庭医生团队上门服务能解决签约居民实际困难,更能拉近与居民的距离。我团队签约精神残疾人牛某的嫂子因脑出血失语,不能自主进食,大小便失禁,瘫痪在床,这就需要我们团队长期的护理与治疗。过去患者需下胃管、更换导尿管等治疗时,都是家属打120到大医院,花钱多不说,更浪费医疗急救资源。众所周知,周围的诊所没有下胃管的专业人员,大医院没有出诊服务。现在有我们家庭医生团队就不一样了,我们团队有经过培训的执业医生,有护理操作技术过硬的护士,家庭医生会根据居民的需求,合理安排医护人员为居民服务。我们定期上门指导家属压疮的预防与护理,并定期上门更换胃管和导尿管,教会家属帮病人更换卧位、翻身,保持床铺整洁,及时更换被服。家属看到我们团队的护士为患者做护理时,动作轻柔、下胃管导尿技术娴熟,老人也欣慰地接受,家属说:“有你们真好,有家庭医生团队在,是我们居民的福音”。我的内心被老人的话触动了,让我深深体会到老百姓需要我们这样的团队,照顾他们是我们的责任,是我们的义务,更是我们的使命!

  我们家庭医生团队关注的不只是生病的躯体、器官,而更关心的是一个人、一个家庭。要服务好辖区百姓,就需要比其他专业的医生拥有更多的博爱之心去关心、爱护、引导辖区居民。

  居民的事无小事,我们要做到更细!有一天,我们团队管辖的精神残疾患者张某说自己头晕,嘱咐其卧床休息不要走动后,我们团队医护人员快速到达居民家中,为其测血压110/70mHg,对于平常人来说这血压属于正常,可张某平时的血压控制在140~150/80~90mmlHg之间,询问用药时又说不清自己吃药的情况,为其处理好血压后并交待了注意事项,还特意送给张某一个分药盒,教会其家属每天晚上服药后把第二天三顿口服药摆好,按时用药。后来张某就没有在吃错过药了。这件事告诉我们,上岁数的老人尤其是有精神残疾的患者,随着他们年龄的增长记忆力减退,像这种小药盒可起到一定的提醒作用,于是我们团队给一部分服药的有精神障碍的老年人免费配送了这种药盒,希望老人不要在因为多吃药或少吃药而引起不适出现危险。

  三、工作成效

  通过家庭医生签约服务,团队签约精神残疾人,家医签约知晓率100%,季度随访率100%,无肇事肇祸事件发生。

石家庄市裕西社区卫生服务中心

仓北家庭医生团队

  一、背景

  仓北家庭医生团队有由2名全科医生、3名社区护士、1名康复治疗师组成。团队服务人口5000多名,其中残疾人 84人。他们本着“工作求真务实,服务态度人性化”的服务理念,充分发挥团队合作优势,扎实开展残疾人家医签约服务。团队长杜聪聪曾多次荣获省市级基层岗位练兵和技能竞赛标兵称号,仓北团队还被评为“石家庄市我最喜爱的家庭医生团队”,新闻媒体也多次对团队家医签约工作进行深入报道。

  二、主要做法

  (一)加大宣传力度,提高签约知晓率。仓北家医团队前期制作了“致残疾人朋友的一封信”、“残疾人家庭医生签约服务宣传手册”等多种宣传资料,通过中心门诊就诊、健康教育宣传、运动康复课堂、慢病自我管理小组活动等多种形式开展残疾人家庭医生签约服务工作宣传活动。向残疾人朋友宣传国家政策、我中心的基本情况、团队组成、签约服务流程、签约服务享受内容、签约服务协议书、社区康复的服务特色,让残疾人知晓家庭医生签约服务的重要性和必要性,提高签约依从性。

  (二)发挥团队优势,落实签约服务。

  我们利用团队合作优势,发挥康复医师和社区护士服务优势,团队成员分工明确、紧密配合,为残疾人提供全面、连续、优质签约服务。

  1.团队长积极与桥西区残联、仓北居委会进行沟通协调,及时掌握辖区残疾人情况;统筹安排残疾人家医签约服务工作。

  2.全科医生负责残疾人健康评估、用药指导、上门医疗出诊服务。

  3.社区护士协助全科医生建立个人健康档案、预约就诊、诊前诊后服务、健康体检和健康咨询等工作,并提供医疗护理、家庭护理指导、慢性病高危人群非药物干预等服务。主要包括:指导残疾人自我护理方法,提高日常生活自理能力;提高残疾人的安全意识和自我保护能力;指导家属学会观察和处理常见的护理问题,如呼吸道问题、排便问题、排尿问题、压疮预防等相关知识和简单的护理技术。

  4.团队康复治疗师由全科医生转岗,并取得了康复治疗专业资格,具备全科和康复双重临床工作经验,可以对残疾人的残疾情况进行评估,结合全科医生健康评估结果,共同为残疾人制定个性化的康复训练计划,提供针对性康复指导。

  (三)借助专业优势,优化签约服务。

  中心在2012年在桥西区残联的大力支持下成立了康复科,先后配备了训练床、平衡杠、姿势矫正镜、股四头肌训练器等多种康复设备,日常开展骨科术后康复、软组织损伤康复、疼痛康复、脑卒中偏瘫康复等多项康复服务。仓北家医团队借助康复专业优势,根据残疾人残疾类型定期预约到康复科开展康复评估、肌骨手法治疗、关节松动术、运动疗法、偏瘫康复训练等精准化康复服务,通过对残疾人开展精准化、个性化、精细化服务,真正让残疾人感受到家医签约的贴心服务,提升残疾人签约感受度和满意度。

  (四)做好辅助工作,助力签约服务。

  仓北家庭医生团队积极配合桥西区残联做好残疾人辅具申请和发放工作,按照桥西区残联下发的残疾人辅具申请清单,本着“实事求是”的原则,积极进行辖区残疾人康复需求调查,为有需求的残疾人积极申请发放辅助用具,提高其生活质量。通过辅具申请与发放工作,受到了居民患者的赞扬和肯定,助推了我们残疾人家庭医生签约工作更好地开展。

  三、工作成效

  现居住在仓北居委会某宿舍的刘叔叔和李阿姨,今年都是60岁,刘叔叔30年前因股骨头坏死进行股骨头置换,在桥西区残联办理了肢体四级残疾人证,同时刘叔叔患有高血压病,平时服用高血药物。有嗜酒习惯,经常因喝酒导致神志不清;李阿姨10年前诊断为帕金森综合征,在桥西区残联办理了肢体四级残疾人证,她也患有高血压病,长期服用降压药物,同时因长年患病伴有焦虑、紧张情绪。

  仓北家医团队通过前期调查,确定两位老人均具有康复需求。于是仓北团队主动与两位老人签署了残疾人家庭医生签约协议。团队首先为两位老人进行了健康体检,评估老人目前身体状况。通过体检发现刘叔叔患有高脂血症、肝功异常,由全科医生为两位老人提供健康状况分析和用药指导。社区护士为两位老人建立健康档案,对其进行跟踪随访、定期预约。对两位老人现存的不健康生活方式进行健康教育和指导,预防并发症发生,提高生活质量;并结合两位老人身体残疾情况,进行居家护理指导,包括防跌倒、防烫伤、防治骨质疏松等指导,提升两位老人自理能力,确保自身安全。康复治疗师张炳辉对其开展了个性化的精准康复服务。通过前期康复评估发现两人均患有骨性关节炎,同时伴有髋膝关节的功能障碍导致行走困难,然后对其进行被动的康复训练和主动的康复训练指导,尤其是注重老人日常自理能力恢复,包括上下楼梯、平衡功能训练等,并将服务内容及时记录到残疾人精准康复服务手册中。仓北团队还积极向桥西区残联申请为刘叔叔免费配备了残疾人专用手杖,满足他的日常自理需求。通过为老人提供的全面、连续、精准的签约服务,两位老人的健康意识有了很大提高,对自己的身体状况有了重新的认识和了解,做到了规律用药、定期体检,并建立了健康的生活方式;同时,通过精准化康复训练,改善了刘叔叔的髋关节活动度、改善了李阿姨的膝关节活动度、减轻了疼痛,最后扔掉了拐杖,大大提高了老人的生活质量。两位老人对仓北团队的贴心服务赞不绝口,逢人便说:“家庭医生就是我们的贴心人,幸福晚年就靠这些家门口的亲人了!”

  刘叔叔和李阿姨只是仓北团队众多残疾人签约服务中的一个缩影,通过对刘叔叔和李阿姨开展残疾人家庭医生签约和精准康复服务工作,让他们感受到各级政府对残疾人的关爱,也充分体现了家庭医生签约的优势所在。

  从开展残疾人签约服务至今,仓北家庭医生团队共为92名残疾人开展的签约服务,其中开展康复评定 138人次,康复治疗138人次。 2018年我们共为11名残疾人申请了辅具,并于2018年11月份完成了辅具发放工作。其中发放辅具包括: 老年人小推车2个、防褥疮气垫1个、肘拐2副、助行器1个、四角手杖3个、听书机1个、单筒望远镜1个。发放过程中,我们进行了详细的记录、留取了影像资料、并向患者介绍了辅助器具的使用方法、维修处理方法,得到了签约患者的好评。

内蒙古兴安盟扎赉特旗好力保乡

宝泉村卫生室家庭医生林秀芝

  扎赉特旗好力保镇宝泉村家庭医生签约服务团队,主要由扎赉特旗人民医院王永亮医师、巴岱卫生院全科刘宝医师、巴岱卫生院公卫人员罗金蝉、巴岱卫生院护士张雨、巴岱宝泉村村医林秀芝5人组成,宝泉村村医林秀芝是团队第一签约责任人。宝泉村家庭医生签约服务团队成员整体业务素质强,有较高的医疗卫生专业水平,在完成辖区内的服务工作之余,积极为残疾人提供基本医疗,公共卫生和健康管理服务。特别是宝泉村卫生室村医林秀芝为服务辖区内的残疾人付出了更多的汗水和努力。

  好力保乡宝泉村辖区共有1395名居民,重点人群323人,其中残疾人签约68人,有康复需求的残疾人24人。为了提高签约居民的感受度,宝泉村家庭医生签约团队按照签约服务工作要求,重点突出签约服务便民、惠民、利民的特点,同居民签订了签约服务协议书,发放家庭医生签约服务工作手册273册,发放便民联系卡192张。发放宣传手提袋178个,手提袋内针对重点人群不同情况放置了安全用药知识、城乡居民健康指南、糖尿病防治、高血压防治等知识手册等具有针对性的宣传资料。在宝泉村卫生室宣传栏内定期更换宣传标语,在各村悬挂了家庭医生签约服务条幅,做到了家喻户晓,人人皆知。签约团队成员与辖区签约居民建立了微信群,定期宣传健康知识、服务信息,广泛宣传了签约服务的意义,努力营造了“小病在卫生室、大病进医院、康复在卫生室”的就诊理念,群众积极主动、自觉自愿地参与到签约中来,提高了签约居民的接受度,家庭医生服务深入人心。并在全村营造了尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。

  林秀芝和团队成员,按照要求积极接受残疾人康复相关业务培训,积极开展残疾人康复需求评估,康复治疗,康复护理和咨询等服务。特别是作为宝泉村家庭医生签约服务团队第一责任人林秀芝,每月定期参加巴岱卫生院月例会月培训,积极参加云鹊医网上学习考试。为了不断提高康复技术水平,从2016年开始,先后多次自费参加“(长春)全民推拿拔罐培训班”、“(赤峰)郭相华推拿针灸培训班”“兴安盟郭相华推拿针灸复训班”等各种、针灸、按摩、刮痧、中医适宜技术培训班,不断提高医疗技术水平和残疾人康复技能。

  按照“分片包干,团队合作,责任到人”的工作机制,针对辖区残疾人群的不同需求,特别针对有康复意义的24位残疾居民,林秀芝和团队成员制定残疾人康复实施计划和方案,并且提供一对一的服务模式,制定了不同类型的个性化签约服务内容,主动对签约残疾人开展了电话咨询、上门访视、预防保健、理疗、康复服务,同卧床及生活不能自理人员开展了家庭病床服务。

  自开展家庭医生签约服务工作以来,家庭医生林秀芝,她的手机为签约居民24小时开机服务,经常利用自己休息时间为残疾人、慢性病患者做随访签约服务,忙碌的身影穿梭于村里大街小巷、田间地头。因为农村的康复对象受陈旧观念影响,对康复工作认识不足,主动性康复不强,林秀芝和团队成员就利用各种机会,通过健康教育讲座、宣传单、微信群等各种宣传媒介向残疾居民宣传康复知识。

  在大多数人的印象中,精神障碍患者是最可怕的,他们发病时给自己和周围人带来很多的困扰,给家庭带来沉重的经济负担,严重的还会危及到他人的生命和财产安全,也给社会造成极大的危害和不稳定因素,因为他们大多不能认知自己的病情,所以往往拒绝接受治疗,就是在这样的环境下,默默无闻的家庭医生林秀芝甘愿奉献。牛健,男,是辖区内的一名精神残疾患者,在团队签约之前,牛健的病情为不稳定,家属也没有时间和精力全力去照顾,签约之后,林秀芝和她的团队不怕危险坚持每天督促患者服药,经常给家属讲解精神疾病如何护理才能恢复稳定,经过按时规律的服药及每天与患者及家属的不断沟通,不厌其烦地与牛健本人谈心、交流,为其心理疏导,直到心结解开,牛健的精神状态明显好转,家属也有了治愈的信心。

  辖区内的残疾居民王玉慧,女,是小儿麻痹症患者,由于身体的原因,王玉慧平时都不愿意出门。自从签约后,林秀芝就主动上门随访服务,每天坚持为王玉慧进行康复训练和心理疏导,并且主动联系旗残联为王玉慧争取辅助器材,经过林秀芝和团队成员半年的康复治疗和疏通心理障碍,王玉慧的肢体功能明显增强,心理障碍也消除了,并且由原来的闭门不出转变成了爱说爱笑的女人。

  姜洪伟,男,是车祸后遗症导致的肢体残疾人,由于患者家里人口少需要下地干活,林秀芝就经常去家里坚持每天进行按摩,督促按时规律服药。林秀芝和团队成员除了坚持为姜洪伟进行康复训练外,还积极为姜洪伟寻医问药,从外地请教专家教授为他医治车祸后遗症留下的顽疾。原本对自己生活都失去信心的姜洪伟,经过林秀芝苦口婆心的心理疏导,经常为他讲解国家的惠残政策,使姜洪伟对生活有了新的认识,他说:“没有林大夫自己都不知道该怎么活下去,自从林大夫的团队和我家签约之后,我对生活充满了信心,非常感谢宝泉村的家庭医生签约团队,特别感谢团队的第一责任人林秀芝。”

  辖区内残疾人周亚霞2019年由于高位截瘫生活不能自理,瘫痪在床,林秀芝和团队成员进行了长期护理与治疗,每天坚持去家里为周亚霞进行康复训练,按摩防治肌肉萎缩,经过她坚持不懈的努力,患者的大小便由原来的无知觉逐渐好转为有知觉,有一次半夜正下着大雨,周亚霞家属给林秀芝打电话说周亚霞突然肚子疼连拉带吐,林秀芝不顾下雨,都没来得及找雨伞,急忙起床拿上药品就忙去了周亚霞家里,经仔细检查,确诊周亚霞患了急性胃肠炎,林大夫为周亚霞及时用了药,并且和家属一起为患者更换了衣服、被褥,等她返回到家里时天已经放亮了,第二天林秀芝却因为淋雨病倒了。周亚霞家属激动地说:“原来换导尿管都是去医院才能换,即费时又费力,现在有了签约家庭医生,换导尿管都不用去医院了,太好了!林大夫就是我家的贴心人!”

  林秀芝和团队成员始终坚持“签约就得必须履约,履约就得突出实效”。 林秀芝对每一位签约患者都体贴关怀,细心周到,不论生人熟人、老人小孩都是热情接待,精心施诊,尽量让群众满意而归;无论刮风下雨都坚持上门为老年人及行动不便的患者量血压、测血糖,进行相应的健康宣教,并提出个体化的生活行为指导及正确合理的用药。她用自己的实际行动让百姓记住了家庭医生林秀芝的名字,并对她的服务赞不绝口。

  林秀芝和她的团队,工作中认真负责,懂政策,执行力强,服务百姓不折不扣,用自己默默行动说话,感染着每一个人,全心全意为人民服务,默默奉献,在平凡的岗位上书写着不平凡的篇章。

  自从为辖区残疾人签约以来,林秀芝和她的团队始终心系残疾人的康复事业,不断总结摸索开展残疾人康复工作的新方法,深入残疾人家庭进行随访,让残疾人感受到党和国家对弱势群体的关心和关爱,积极普及残疾人的康复知识,增强残疾人的康复意识,真真正正将党和政府对残疾人的关爱送到家、送到人,她把残疾人康复回归社会作为自己永恒的追求,也作为她的工作理念、责任和动力。林秀芝说:“作为合格的家庭医生,对残疾人实施康复最具有社会意义,康复一个人,幸福一家人!”

  “事业是干出来的,成绩是拼出来的”,这普普通通的一句话也是普普通通的宝泉村家庭医生林秀芝的座右铭,走进她的村卫生室内,你会被墙上悬挂的锦旗无数所折服,会为她整齐规范的居民健康档案所感叹,更会为病人准备的干净、整洁床铺而称赞……

  光环的背后是她几十年如一日的辛勤付出,不管寒冬酷暑,不论白天黑夜,村民的病情就是她的闹钟,24小时随找随到。她平均一年行医行程数万公里,历经了风雨、坎坷,但却依旧坚守在基层医疗工作的最最前线,积极诠释一名家庭医生的崇高职责。宝泉村家庭医生团队林秀芝和成员以过硬的医术、良好的医德、热情的服务,赢得辖区居民普遍的信任和好评。

吉林省东丰县东丰镇卫生院

  一、夯实基础,切实加强家庭医生队伍建设

  一是组建家庭医生服务团队。我院辖区8个社区和10个行政村,共组建18个家庭医生服务团队,团队长全部是由参加全科医师转岗培训获证的医生担任,家庭医生为签约服务第一责任人,团队成员分别由全科护士、公卫医师等卫生技术人员组成。分别负责各社区和各村的家庭医生签约服务工作。在家庭医生团队中家庭医生负责团队成员的任务分配和管理。

  二是大力推进家庭医生签约服务。在县卫健局、县残联等部门共同印发《东丰县家庭医生签约服务签约服务包(试行)》、明确将残疾人列为重点人群的基础上,两部门共同设立了残疾人精准康复家庭医生服务包,要求家庭医生一年免费为重度残疾人上门服务测量血压、血糖,并提供档案填写、出诊、巡诊、家庭病床、家庭护理、康复指导、辅助器具安装及使用等上门服务,每年不少于3次。实事求是地进入残疾人家中开展服务,服务要求留有影像记录。同时对家庭签约医生提出了更加详细的服务要求,真正建立健全了残疾人家庭医生签约和精准康复服务体系。

  二、建章立制,规范细化精准康复流程

  一是建立工作规范。县残联与东丰镇卫生院签订定点机构协议书,明确双方在服务内容、设备支持、绩效管理等方面的权利义务,要求根据协议内容制定本机构服务规范,切实加强内部管理。县卫健局与东丰镇卫生院签订了精准康复服务项目推进责任书,从卫计部门的角度明确了各机构在加强领导、档案建立、康复教育、服务实施、考核奖惩等方面的31项具体要求及量化标准。

  二是完善基础档案。为规范开展残疾人精准康复服务项目工作,我院按照《东丰县残疾人精准康复服务项目推进责任书》明确工作任务和要求,对年度内有康复需求的残疾人建立康复服务档案,开展健康教育宣传、年度体检、入户服务等工作。根据《吉林省东丰县残疾人基本康复服务目录及补贴标准(2018年)试行》作为残疾人精准康复服务工作经费支出。为便于管理和结算,按要求做好服务记录表、服务结算单、健康管理档案等,确保每名残疾人服务档案资料完整;家庭医生与残疾人共同签署的残疾人精准康复家庭医生服务合同书,明确服务责任及费用标准,服务要求一目了然,不仅保障了残疾人知情权,规范了工作流程,也为资金结算提供了有效依据。

  三是做实做细家庭医生签约服务。家庭医生团队要对接签约居民的服务需求,重点为高血压、糖尿病等慢性病患者、老年人、儿童、孕产妇、残疾人等人群提供给连续综合的医疗卫生服务,不断强化签约居民与家庭医生团队之间的契约式服务关系。以优质服务基层型活动为抓手,开展常见病、多发病诊疗服务,结合居民需求,发展康复、心理卫生等专业能力建设,提高家庭医生团队综合诊疗服务能力。签约家庭医生具有了解、熟悉残疾人身体残疾状况和就近就便的优势,也有能力为残疾人提供安全、连续、综合、便捷、有效的基本医疗卫生服务和个性化康复服务。签约与精准康复工作切实融合,既实现资源整合,也确保了残疾人就近就便得到康复服务。

上海市普陀区桃浦镇

第二社区卫生服务中心钱林德

  我是桃浦镇第二社区卫生服务中心一名全科医生,从事残疾人康复服务工作已6年了。6年来,面对这一特殊群体,在中心领导的关心支持下,我以饱满的工作热情、扎实的工作作风,积极探索、锐意进取,努力推进家庭医生制残疾人社区康复服务工作,取得了不错的工作成绩,受到了广大社区居民的普遍好评和尊重。现将我在残疾人社区康复服务工作中发生的几个事例介绍如下。

  患有高血压的62岁的周阿姨患小儿麻痹症,在轮椅上度过了30多年。由于缺乏锻炼和饮食上的放纵,导致肥胖,严重影响日常生活,血压控制又不理想。而大她10多岁的丈夫体弱多病,患有高血压、糖尿病,4次冠脉支架、一次搭桥,生活和经济上的负担压得她喘不过气来,她对未来的生活失去了信心。对随访工作不搭理、不配合,难道我的全程康复服务工作将成为一个真正的面子工程。我不信,更不愿意半途而废,我更相信一份耕耘、一份收获。要获得她的认可,我必须要付出更大的努力。我得先从她丈夫入手,在我的建议下建立了家庭病床,提供相关慢性病健康教育知识,部分调整了降压、降糖药,建议遵循科学的服药知识,加用他汀类药物,看到老伴的身体一天天好起来,一个多月后情况大有改观,渐渐地理解了我的良苦用心,欣然接受了我的随访建议,清淡饮食,按时服药,改变了许多以前不良的生活方式,体重得到了有效控制,血压也正常。我们在一起的时候,慢性病相关的健康教育知识成了我们谈话的主旋律吗,后来她成了我的家庭病床病人。

  金大哥患小儿麻痹症,50岁时又遭遇车祸,右手右脚几乎丧失,加上家里的特殊情况,他对未来的生活充满了无望。他有高血压,血压能否达标毫不关心,破罐子破摔,我的随访工作遭遇到了极大挑战。碰巧在我老年人上门服务过程中有一次他遇到我,看着我穿着白大褂,拎着大包小包,他露出久违的微笑。这让我看到了希望,我得帮帮他。以后每次见到他来配药,除了加倍热情,还增加话题,延长沟通时间,渐渐地取得了信任。每次残疾人随访,我有意无意地提到他过去那美好的时光。年轻时他多才多艺,喜欢画画和写字,以此增加家里的收入,并以此为荣。讲到过去,神采飞扬,我静静地听,默默地点头,我觉得对他来说这是一种极高的肯定和赞誉。后来,我们谈到现在的美好生活:家里妻子的支持,政府有关部门的重视,社区医生和志愿者的参与,不久前,街道又提供了一辆崭新的轮椅,说着说着他会心地笑了。有一次随访,电梯坏了,看到我徒步走上14层楼,气喘吁吁,他说真过意不去,你们政府对我们残疾人这么重视,我更应该珍惜现在的生活。按时服药了,血压达标了,脸上的微笑多了。我确信他对未来的生活充满了希望,我的付出得到了回报。

  老钱年轻时遭遇过严重的车祸,几年前患上了高血压,在家人的百般劝说下,到我服务站就诊进行降压治疗。刚开始因效果不明显,加上妻子又发现了高血压和脑梗塞,家庭的重担一度使他对未来失去了信心。烟酒交加,脾气也越来越差了,听不得别人的好言相劝,服药的依从性极差。上门服务的时候,先从他妻子开始,调整降压药的剂量,加用他汀类药物,改善生活方式,提供康复指导,三个月后情况大有改观。老钱渐渐地理解了我的良苦用心,欣然接受了我的建议,并联合使用降压药,每周一次的自我随访血压正常了。在参加完了社区健康教育之后,他知道了不良生活方式对心脑血管病的严重危害,后来把多年的烟都戒了,酒也少了,目前单药控制血压良好。因为我们属同姓,有一次我上门服务的时候,他笑哈哈地对我说:“真是一家人不说二家话呀。”我知道这是对我工作的肯定,更是对家庭医生制康复服务工作的肯定啊。

  刚退休的老杨患有小儿麻痹症,他有一个非常特殊的家庭。家里有一个严重智障30多岁的儿子,妻子几年前患上了肠癌,还有一个80多岁需要照顾的老母亲。他本身患有高血压,为了撑起这个特殊的家,他容不得对自己的健康有半点马虎。平时高血压的配药都在外院找信得过的医生,对我们社区医生总有这样或那样的担心,对我的建议也是爱听不听。面对窘境,我先从他身旁的人开始,母亲也有高血压,血压波动明显,我除了建议她养成良好的生活习惯外,及时调整了降压药物,一个月后,血压平稳。妻子空腹血糖偏高,系空腹血糖调节受损,除了建议坚持饮食控制外,我建议适当加强运动量,几个月之后,血糖基本恢复正常。人非草木,熟能无情。渐渐地和老杨之间的话语多了,聊到了高血压的危害和用药选择。随着共同语言的增多,加上腿脚外出不便,在我的建议下抱着试试看的心态换上了我们社区的高血压药物,同时因原来血压未能完全达标而进行了联合用药,并加强了随访和监测,血压终于达到了我们预期效果。用他的话说,既省力又省钱,一举二得,直夸社区也有好医生。后来有一次,其患智障的儿子牙痛得很厉害,外院的牙医检查时,他死活不张嘴,不配合检查。回家后找到了我,让我试试,我一会做示范,一会逗他乐,一会勾肩搭背和他聊天,费了九牛二虎之力,渐渐地他放松了对我的戒备,终于张开了嘴。原来是急性牙周炎,配了点抗菌素,一二天就好了。从此以后,老杨对我刮目相看,有事无事总来聊聊医学方面的知识,我也尽力而为,后来理所当然我成了他的医学顾问和朋友。

  桃浦第一养老院的刘奶奶,肢体残疾,患糖尿病、高血压等多种疾病,每个月都由女儿徐阿姨数次来我们社区医院配药,半年前因脑梗死一侧肢体瘫痪,小便失禁,长期留置导尿,必须每月更换导尿管,不巧的是这时其女儿也身患重病,已无力承担配药及每月来院办理换尿管事宜,徐阿姨本身是一个糖尿病患者,因血糖控制不佳而与我结缘,经过我的随访和调整用药,血糖得到有效控制,长期的接触和交流,使她对我有更深的了解,相信我是一个乐于助人并且值得信任的一名医生。当她不好意思提出希望我能帮她解决母亲的配药及更换导尿管的事情,作为一名家庭医生,面对我的签约居民,我二话没说,欣然答应了她的请求。徐阿姨放心地把她母亲的医保卡和钱交到了我的手里。从那以后,我每周都去养老院去看望老人并送上配好的药品,每月都协调好护士去为老人更换导尿管,每隔一段时间丝毫不差地把发票交给徐阿姨回村里报销,直到不久前徐阿姨恢复健康。现在徐阿姨每次来就诊或配药,总和旁边的病人说起这段经历,不仅使我感到欣慰的同时,也提升了我在其他患者心中的好感和信任度,也不知谁说了一句:也只有社区医生才愿意做这样的事情。

  是钱医生吗?一天,两位不速之客来到我的办公室。一家之主的王阿姨不思饮食,全身乏力已经1周了,丈夫体弱多病,还有一个弱智的女儿,无法来医院就诊。原来她们是王阿姨的弟媳和侄女。由服务台护士推荐来找我,希望我上门出诊,因临近中午下班,下午有其他工作安排,本想预约明天出诊或安排下午其他医生出诊,但看到他们焦急而又无奈的眼光,而且其女儿是我残疾人康复服务的对象,于是我立刻决定利用午休时间上门。上门后发现王阿姨有糖尿病、高血压、冠心病、胆结石等慢性病,目前低热,皮肤、粘膜黄染, 结合病史考虑阻塞性黄疸,有发展为急性梗阻性化脓性胆管炎的可能,建议立即转诊。王阿姨出院后特地找了我,感谢因为我的及时出诊和转诊,使得她为能尽快手术治疗赢得了时间,用手术医生的话说否则后果将不堪设想。之后,为了更好地管理她的慢性病,应家属要求建立了家庭病床。一年来,我和他们家建立了良好的友谊,俨然我成了他们家的保健医生。为了感谢我,丈夫不惜年老体弱,爱好书法的他花了几周时间,写了很多字帖送我,我一直珍藏着。那是他们对我真诚的感谢,更是对我们签约家庭医生工作的认可。

  残疾人是较为特殊的一个群体,排忧解难,帮助他们尽可能地融入到整个社会大家庭中来是我们每个家庭医生应有的义务和责任。残疾人社区康复服务不仅促进了社会精神文明建设,而且强化了我们家庭医生制优质服务意识,不断拓展社区康复工作的内涵。有困难,找社区医生,这是我在家庭医生制残疾人康复服务工作中常说的一句话,也正是这句话,使我快乐地忙碌着。我爱医生这个平凡而又伟大的职业,作为一名家庭医生我时刻牢记职责所在。我将戒骄戒躁,不辜负政府、上级领导、社区居民的期望,尽最大努力为残疾人社区康复服务工作添砖加瓦。我知道家庭医生制全程康复服务,任重而道远,而我坚信:一份耕耘、一份收获。

上海市普陀区长征镇社区卫生服务中心

李笑飞医生

  家庭医生是私人医生吗?这是一些还不了解家庭医生的普遍误区。在工作中,我们以签约服务为形式,以家庭团队为核心,为社区居民个人、家庭和社区提供优质、便捷、整体化的健康管理服务。而在众多的签约居民管理中,必须引起我们家庭医生重视的就是重点人群居民的签约管理,这类人群包括老年人、孕产妇、儿童、残疾人等等,其中残疾人由于生活上的困难或障碍更需要我们家庭医生团队重点关注。

  一、背景

  作为上海市公共卫生三年行动计划和普陀区人民政府实事工程项目,长征镇社区卫生服务中心于2007年底建成投入使用。2019年辖区共有残疾居民3857人,中心作为提供残疾人社区医疗和康复服务的第一载体,围绕“人人享有康复服务”的目标,充分挖掘和利用社区资源,发动和组织社会力量,结合家庭医生“1+1+1”签约管理服务,拓展康复服务范围,丰富健康服务内容,积极探索残疾人社区健康服务工作有效机制,目前共签约残疾居民2311人,签约率59.92%。

  二、主要做法

  (一)高度重视,齐心协力

  在区卫健委和区残联的指导关心下,中心充分认识与领会在家庭医生“1+1+1”签约服务工作背景下,创新思维,以家庭医生团队服务为主体,全面推进残疾人健康管理服务工作的重要意义。

  中心设有9个标准化社区卫生服务站,每个站点面积大于150平方米,挂牌社区康复站,配备康复设施设备。共有家庭医生团队6个,其中持有康复资质的医师7名。

  中心与长征镇残联紧密合作,双方相关工作人员每季度召开一次工作例会,互相交流残疾居民的不同层面需求,针对存在问题进行专题研讨,商讨解决方案与改进措施。

  (二)组织保障,网络管理

  成立由中心主任担任组长,分管主任担任副组长的残疾人健康管理工作领导小组,定期召开工作会议,与家庭医生团队、志愿者进行沟通,了解工作进度,布置工作内容,探索工作方式。

  中心结合家庭医生制签约服务工作,完善制定残疾人健康管理工作制度,明确各职能分工。设置残疾人健康管理条线专职人员,统筹协调家庭医生、预防保健医师、社区志愿者为签约残疾居民提供全程健康管理。

  (三)主动对接,全程服务

  由各居委的助残员对社区的每一位残疾居民上门进行康复服务需求进行排摸,筛选出有健康需求和签约意向的残疾居民,并由中心家庭医生主动上门签约,后续为其提供康复指导及有针对性的健康管理。中心也为每一位签约残疾人建立健康档案,设计健康调查表了解残疾居民的家庭基本情况、健康状况以及卫生服务需求,结合每年一次的健康体检结果,由家庭医生制定健康管理方案(主要针对康复训练和慢病管理)。

  随着工作的不断推进,中心也在不断探索以家庭为单位的残疾居民健康管理工作。家庭医生制作残疾居民家庭健康档案,开展健康自我管理方式指导,发放健康教育处方;预防保健医师开展慢病管理建卡,定期开展随访指导;社区志愿者经培训后,为残疾居民进行针对性的康复保健指导。

  (四)提升能力,严格质控

  中心每季度组织社区残疾人康复服务工作人员进行业务培训,提高康复服务的能力和水平。每季度采取电话随访的形式了解残疾人对健康管理服务的满意度,纳入绩效考核标准,时时反馈交流。

  三、工作成效

  (一)完善制度,创新模式

  2019年中心共修订完善家庭医生健康管理工作制度5份,明确了家庭医生、预防保健医师、社区护士、社区志愿者的工作职责。探索以家庭为单位的健康管理模式,突出中医适宜技术的推广与参与,不断总结工作取得的成果。

  (二)居民信任,管理有效

  通过双向的“1+1+1”签约,家庭医生与残疾居民之间的关系,不仅仅是医患之间的关系,还包括了医生和残疾居民的家庭之间的关系,以残疾居民为中心,以他们的家庭为单位,成为他们整个家庭的家庭医生,这是一种高效合理的医疗资源分配方式。同时残疾居民得到的也不仅仅是对应的一名医生的关注,是他们整个的家庭医生工作室团队,团队中通过分工和合作不断完善患者的健康管理信息,相互协调配合,更好地做好残疾人员的健康管理和康复指导工作,就像人的五个手指一样,攥成拳才能更加有力,才能将残疾人康复工作与其他各项工作有机结合,融为一体,为有需求的残疾人提供综合、连续、方便、可及的康复服务,不断提高残疾人的生活质量。

  这里也分享下我们中心李笑飞医生的一位签约服务残疾人事例,虽然是很普通的案例,但在实际的随访中体现了很多签约服务残疾居民的工作特点和实际情况。

  李笑飞医生,中医全科主治医师,硕士研究生,2018年入选上海市“杏林新星”计划。

  侯阿姨是李医生负责管理的残疾人,也是他的签约病人。第一次李医生到她家中访视的时候,起初并没发现她的身体缺陷,在她签订残疾人签约服务协议的时候,才发现她的手严重的畸形,僵硬得像掰弯的铁钩,只能将将握住笔,歪歪扭扭地写下了她的名字。此时李医生的内心突然有所触动,觉得作为一名家庭医生应该为这样的患者多做些什么,她们这样的患者需要我们家庭医生多一份关怀。

  于是李医生详细地询问了阿姨的病史。候阿姨已经有40多年的类风湿关节炎病史,她也记不清从什么时候起双手手指不再灵活,变得僵硬,逐渐失去了功能。这个疾病给她的生活造成了巨大的影响,许多以前轻而易举的事现在变得十分的费力,不仅如此还需要长期服用治疗类风湿关节炎的药物,即便如此,她的关节还是会时不时地疼痛,遇到天气不好的时候症状就更加明显。作为她的家庭医生,李医生就决心要全心全意地管理好他这个残疾签约病人。

  针对患者的情况李医生对她的情况进行了简单的评估,并在每次的随访中为她进行相应的康复指导,告诉她应该如何休息、如何合理地运动,给她介绍一些体能的训练的方法,以及关节活动训练等等。

  但是最影响候阿姨的还是关节的疼痛,李医生的健康指导在面临疼痛时,阿姨还是退缩了。活动?疼!服药?胃部不适!这时李医生作为一名中医医师,想到了中医外治法,建议给她用中药外洗指关节,试试可不可减轻她的关节疼痛。候阿姨一听是外治法就比较放心了,经过辨证用药,外洗了几天,虽然代替不了抗炎止痛药,但是阿姨关节僵硬和疼痛情况较前有所减轻。

  通过询问病情李医生还了解到,候阿姨不仅有多年的类风湿关节炎,同时还患有高血压,长期服用降压药物,但血压控制得不是很理想,因为手不方便自己也不监测血压,所以即使血压已经稍高一点了,自己也没有什么察觉。了解到这点之后,每次到她家中第一件事李医生就是先为她测量血压,并在服务记录本上记录好她血压的情况,根据她血压变化的情况,为她及时调整降压药物的使用方案。平时还和阿姨多聊聊,多嘱咐几句,反复强调血压控制平稳的重要性,详细地讲解运动、饮食、起居等健康养生的重要性。经过一段时间的交流,阿姨这方面的意识得到了很大的提高,遵医服药情况也得到了很大的改善,血压也逐渐恢复到正常状态。

  血压控制稳定了,李医生又发现了阿姨存在脑供血不足的情况,即使血压控制好了,也总是有头晕的情况出现,平时在家容易跌倒,万幸的事,还没有出过大问题,所以阿姨也不太敢自行外出。根据她的情况,李医生给她介绍了一些适合她的茶饮方,经过一段时间的服用,阿姨头晕的症状得到了明显减轻。

  通过一次一次的随访,阿姨和李医生彼此更加了解,不仅是他的病人,同时也把李医生当做了自己的“子女”。每次上门,阿姨心情就会显得非常地开心。有时李医生去她家随访,问她刚才打电话你怎么没在家啊,阿姨会很风趣的回答,看搓麻将去了,现在只能看看别人搓啦。这样风趣的对话还有很多,这难道不是一种很和谐的医患关系吗?

  同时李医生的随访管理,和侯阿姨的老伴也逐渐熟悉起来,他患有帕金森,平时在三甲医院治疗随访,他对社区家庭医生也并不是很了解,觉得社区就是配配药的地方。李医生每次上门时也会主动跟她老伴聊几句,问问他的情况,讲讲帕金森相关的情况,让他讲讲他发病的情况和目前的症状。逐渐老先生有什么不舒服的地方也会主动问李医生了,在他心里已经把李医生也当成了他的“专家顾问”。

  虽然他们之间没有什么特别感人的故事,但我觉得作为医务人员为患者默默地付出,患者逐渐地信任你、依赖你,这就是对我们工作最好的肯定。

  作为家庭医生,我们会继续踏实地做好每一项工作,希望我们的工作可以为身患残疾的社区居民切实地提供帮助,我们愿意为残疾居民的身心健康一路护航!

安徽省宣城广德市残疾人家庭医生团队

  一、背景

  为认真贯彻雷速体育、省残联关于残疾人精准康复工作的重要指示,有效推进残疾人家庭医生签约服务,满足广大残疾人基本医疗卫生与康复服务需求,改善残疾人生活质量,促进健康广德建设。自2017年以来,广德市残联与卫健委联合开展残疾人家庭医生签约服务工作,两年内分别对4572名重度残疾人、4754名重度残疾人和精神残疾人提供签约服务。

  二、主要做法

  (一)主动汇报争取,高位融入推进

  为落实残疾人家庭医生签约服务工作,市残联积极向市政府汇报,主动与市卫健委沟通协调,于2017年将残疾人签约服务明确纳入政府出台《广德县家庭医生签约服务工作实施方案》(政办〔2017〕141号)。2018年,广德市残联与卫健委又联合印发《关于扎实做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知》(广卫计〔2018〕171号),进一步充实服务内容,建立工作保障机制,合力推进残疾人签约服务工作。

  (二)设计签约内容,明确签约对象

  市残联与卫健委专为残疾人精心设计了残疾人签约服务“大礼包”,“大礼包”内容包括基本卫生公共服务、家庭巡诊、心电图、快速血糖、尿常规、血脂四项、转诊服务、健康评估和健康干预服务、精准康复信息评估登记。广德市明确要求积极组织动员持证重度残疾人、残疾儿童和精神残疾人签约家庭医生服务,实现与残疾人精准康复系统无缝对接。

  (三)规范费用标准,落实经费保障

  残疾人签约家庭医生有偿服务“大礼包”费用合计80元,经基本公共卫生承担、合作医疗补偿后,残疾人个人还需自费30元。为了提高残疾人签约家庭医生服务覆盖面,确保有需求的残疾人优先签约家庭医生,广德市残联积极筹资,对持证重度残疾人、残疾儿童和精神残疾人予以统一代缴,不需要签约对象自掏腰包。在经费保障上,市残联每年从残疾人精准康复资金中预算20万专项用于残疾人家庭医生签约服务工作。

  (四)加强团队建设,提高服务能力

  市残联与卫健委组建了残疾人家庭医生签约服务团队,由乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室、乡镇残联专干、村残协共同组成,充分依托基本卫生公共服务平台,发挥残协委员熟悉残疾人家庭状况的优势,提高签约成功率和履约服务能力,团队还为出门不便的卧床残疾人、精神残疾人等提供上门服务,为需要辅助器具的残疾人申请辅具并为不方便的残疾人配送到家、现场讲授使用方法,还为贫困残疾人免费提供基本的医疗服务,进一步优化服务质量,提高满意率。

  (五)部门紧密配合,加强督导考核

  在省财政局将家庭医生签约服务纳入民生工程考核的基础上,市卫健委、残联将其纳入乡镇目标管理考核,并在日常工作中联合开展督查指导,对工作优秀的表扬激励,对工作不力的通报批评,共同促进残疾人家庭医生签约服务取得实实在在成效。

  案例

  万芝兵,是广德市残联柏垫镇柏垫社区村民,在未生病之前,家庭条件就不好,一家五口,主要靠万芝兵修摩托车维系生活。但命运并没有给予这家人怜悯,1996年万芝兵患上了小脑萎缩的疾病,走路都难以平衡,每天只能坐在轮椅上生活,这样家里主要经济来源就断了。2016年父亲去世,母亲也中风了,家里有两个重度肢体残疾人,不仅生活十分艰难,身体也需要医疗照护,还要照顾儿子,一家人疾苦至极。

  2018年,村医来到万芝兵家里,告诉他们,政府有项民生工程非常好,像万芝兵和其母亲万代娇这样的重度残疾人可免费享受家庭医生签约服务,签约后,家庭医生定期上门做检查,足不出户就能享受基本医疗服务和精准康复服务。听到这个消息,坐在轮椅上的万芝兵高兴地扯了衣角擦了擦泛起的泪花,嘴里说道:“好,好啊,要不然我坐轮椅又住在村里偏远地儿,去一趟医院真是难上加难啊,如今,在家就能享受到医生照护,真是好。”

  打那以后,万芝兵和其母亲就有了自己的家庭医生—郑医生。郑医生是个热心肠,既有耐心还很细心。考虑到轮椅上的万芝兵和其母亲外出不太方便,签约服务团队决定对他们开展上门服务。就这样,签约服务团队的胡医生和郑医生,扛着笨重的健康一体机,来到偏远的万芝兵家中,耐心地询问万芝兵和其母亲的身体状况,两位医生还一起弯下腰给他量血压、测血糖、做心电图、采血等。每一次检查完离开时,他们都不忘对万芝兵重复一句话,那就是“有什么事,就给我们打电话”。结合残疾人精准康复服务,胡医生和郑医生评估了万芝兵母亲的康复需求情况,主动向残联帮助她申请适配轮椅;并且主动开车到广德市残联领了轮椅送到万芝兵家里,现场调试轮椅,手把手教万芝兵母亲如何正确使用轮椅。服务团队再三叮嘱万芝兵家庭:“凡事一定不要有负担,有什么需要帮助的,就给我们打电话,这个新时代,党和政府的政策好,好心人也很多,生活会慢慢好的,一定要有信心和勇气。”

  自2017年以来,万芝兵和其母亲一直享受着家庭医生签约服务。2019年正月,万芝兵的母亲万代娇去世了,家里就剩下万芝兵和其18岁的儿子生活,但儿子常年在外,不能时常照顾万芝兵,万芝兵的生活更加艰难了。7月23日,万芝兵一不小心摔在了自家门口,愣是把头摔破了好大一个口子,血直流,万芝兵惊慌匆忙之际,首先想到是家庭医生郑医生,于是就打电话给郑医生,郑医生一听情况,赶紧联系了团队的胡医生,一起赶到万芝兵家里。因为6月的一场大雨,将通往万芝兵家里的一座桥打垮了,临时搭了一个桥,车辆无法通行,于是胡医生和郑医生拎着处理伤口的药顶着炎炎烈日,徒步1 公里多走到万芝兵家里,免费帮其处理了伤口。当时,站在一旁的万芝兵妹妹感动地流下了泪水,对两位医生连声感谢,那一刻,家庭医生真是与家人一样亲,在万芝兵心中同家人一样重要。后来连续几天,胡医生他们一天不落地免费帮万芝兵处理伤口,还买了水果探望。

  祸不单行,对于行动不便的万芝兵接下来又遭遇了种种事情。8月18日,万芝兵独自在家烧开水泡方便面时,手一哆嗦,开水冲到了腿上,严重烫伤了腿部,家庭医生郑医生知道情况后,赶紧处理,但伤口严重,又正逢炎热的夏天,必须要住院治疗,可是万芝兵家庭实在不济。郑医生就想方设法,在柏垫社区居委会申请了300元救助,交上了住院门槛费,出院时,又主动先垫付了近700元的医疗费。考虑到独自在家的万芝兵生活难以自理,且经常受伤,实在可怜,郑医生及团队又主动找到柏垫镇民政所,想把万芝兵送到养老院安养,但因其有儿子,不能享受此项政策。郑医生又找到柏垫镇前程村私人养老院,经民政所多次协商,8月底,最终以最低费用将万芝兵送到前程养老院。看到多灾多难的万芝兵生活上有人照料,身体上有人护理,胡医生、郑医生终于松了一口气,欣慰地笑了。在万芝兵的心中,他的家庭医生胡医生、郑医生是一名好医生,更是热心肠的好兄弟。

  郑医生和胡医生,不仅仅将家庭医生简单的看成一份工作,更是将其视作为民服务、守护健康的大任。他们用心的照顾每一位村民,特别是老弱病残的群众,就像郑医生所说:“我是一名村医,守护群众健康是我的职责,但帮助困难患者,是我这一生最乐意的的事儿。”在新时代下,有这么好的惠民政策,有这样好的家庭医生,是群众的幸福。家庭医生就是好,守护健康暖人心。

  三、工作成效

  (一)知晓范围扩大

  自2017年开展残疾人家庭医生签约服务工作以来,经过市残联、卫健委、乡镇政府以展板、横幅、宣传册、讲座等多种形式举行的宣传活动,加上家庭医生团队走街串巷过户式的一遍遍宣传、签约、履约、服务等,此项政策已基本在基层家喻户晓,知晓范围逐步扩大。

  (二)团队普遍建立

  残疾人家庭医生签约服务已在各乡镇各村开展,全市在城区和乡镇共建立了37个残疾人家庭医生签约服务团队,辐射140个社区卫生服务中心和村卫生室,由雷速体育人民医院和中医院在全市建立医共体,指导家庭医生签约服务,与乡镇卫生院、村卫生室建立“1+1+N”模式。

  (三)签约服务到位

  家庭医生签约团队针对每一位受助残疾人进行建档立卡,第一次服务填写《残疾人精准康复入户登记表》,主动询问残疾人康复需求,按照表上规定转诊或申请辅具,每次服务完成后除了规范填写卫生系统档案资料外,还填写《残疾人精准康复手册》,并在系统中备注。针对需要辅具的残疾人,家庭医生将需求情况反馈村残协,报乡镇残联,再上报市残联,市残联根据残疾类别、等级、需求评估发放辅具,针对行动不便,无法领取辅具的,家庭医生或村残协根据情况开展送辅具上门服务,进一步优化了服务质量,守护了残疾人健康。

云南省麻栗坡县马街乡卫生院

  “同舟共济扬帆起;乘风破浪万里航。济世仁心民众佑;双双赤脚量沟峰。”这是形容一支长期以来一直以“天使之心悬壶济世”,为山区里的残疾人提供家庭医生签约上门服务工作的麻栗坡县马街乡石龙村委会家庭医生签约服务团队。

  石龙村委会隶属文山州麻栗坡县马街乡,东邻马街乡黄家坪村委会,南邻梁子街村委会,北邻西畴县董马乡,距马街乡15公里,距县城103公里,交通道路多为泥泞路,辖多依树、下木停、西冲等20个村民小组,主要由蒙古族和汉族组成,共有残疾人家庭79户80人(指残疾人数),而就在这条件艰苦,地处偏远,交通不便的情况下,一支政治素质好、业务素质强、服务意识高、作风优良、群众认可度高的麻栗坡县马街乡石龙村委会家庭医生签约服务团队孕育而生。

  麻栗坡县马街乡石龙村委会家庭医生签约服务团队成立于2017年5月28日,由一名社区医师,一名社区护士,两名乡村医生组成,自家庭医生签约服务实施开始,“家庭医生”这个名词对我们医务人员都很陌生,更别说寻常老百姓了,从“我要你签约”到“你找我签约”的意识转变,从普通的服务到针对性的服务,背后是整个团队辛勤付出的成果,在老百姓不认可、不支持的情况下,马街乡石龙村委会家庭医生签约服务团队采取进村入户面对面向老百姓宣传讲解家庭医生签约服务的政策和好处,一次不支持不理解就去两次,两次不支持不理解就去三次,这样不遗余力为他们带去基本医疗服务、基本公共卫生服务,而对残疾人,特别是行动不便的残疾人主动给他们送医送药,为他们提供入户进行健康体检和提供基本的康复治疗、康复护理、转诊救治等服务。

  在距离我县脱贫摘帽出列还有不到四个月的时间,2019年8月,全县脱贫攻坚核实核准工作全面覆盖开来,在工作人员入户核实时,有一户贫困人家正因为残疾和患病,恐不能按时脱贫出列,它就是麻栗坡县马街乡石龙村委会郭家湾村小组王继强家,他今年已经71岁高龄了,而他老伴彭大娘也有77岁了,因为彭大娘有慢性组塞性肺气肿多年而并发其他疾病,视力也是一级残疾长期卧床,长期靠药物治疗,女儿也因为外出务工挣钱养家糊口而出意外导致双下肢一级残疾,而就在即将脱贫的家庭带来如此巨大的变故,即将绝望无助时,党和政府带去关怀,把他家列为重点户进行帮扶,而我们家庭医生签约服务团队则带去了健康扶贫的温暖,为彭大娘送医送药,对她进行健康体检,为她提出针对性的健康指导,对他女儿也做了全面体检和心理疏导,对他家的特殊情况,特别是出行不便的情况下,马街乡石龙村委会家庭医生签约服务团队为其制定了针对性的服务,一是把彭大娘的情况根据健康扶贫相关政策纳入大病集中管理;二是家庭医生签约服务团队每月定期对其进行针对性服务,服务内容包括健康体检、心理疏导、健康干预等。

  党的十九大报告提出了“完善国民健康政策,为人民群众提供全方位全周期健康服务”、“发展残疾人事业,加强残疾康复服务”等工作,今年的政府工作报告中又提出了“推进分级诊疗和家庭医生签约服务”的工作部署,为贯彻党的十九大精神和政府工作报告,助推新时代残疾人家庭医生签约服务工作,优化和完善家庭医生签约服务内容,让广大残疾人切实享受方便可及的家庭医生签约服务。

  通过家庭医生签约服务实施以来,石龙村委会家庭医生签约服务团队对待签约人群(残疾人)“不是亲人,胜似亲人”,对签约对象的责任感、对工作的一丝不苟,令当地老百姓感激和认可。在医患关系如此紧张的当今社会,他们以全心全意的努力和付出,诠释了白衣天使的真谛!簇拥在人民大众的蓝天周围,让温暖的阳光永远普照在这片土地上。

青海省西宁市城东区乐家湾镇卫生院张英梅

  为进一步推进残疾人精准康复服务工作,西宁市城东区乐家湾镇卫生院以“重点签约、优质服务”为原则,努力为辖区残疾人提供质量高、服务好的精准康复服务。先后召开5场专题会议,3场培训会,6个家医团队,20余名专业医护人员,各团队充分利用入户走访的机会广泛宣传“精准康复家庭医生签约服务”活动的重要性。签约团队以入户走访方式对辖区所有在管严重精神障碍患者建立健康档案,进行筛查评估,提升评估精准度,保证残疾人信息准确性、有效性。为签约残疾人提供个性化的医疗、康复服务,为年老体弱、严重精神障碍患者及行动不便的重度残疾人开展上门服务。签约中,医护人员为残疾人进行体格检查,并现场签订家庭医生签约服务书。家庭医生签约服务不仅让残疾人在家就能享受便捷医疗服务,更拉近了残疾人和家庭医生的距离,让惠民政策真正进入辖区千家万户,让残疾人和普通人群一样,实实在在感受到便利的医疗服务带来的贴心和关怀。

  一、背景

  残疾人家庭医生签约服务管理工作中严重精神障碍患者的健康管理及康复指导是家庭医生的一项重点工作。自残疾人精准康复签约服务工作开展以来,在上级领导支持指导下,通过医务人员的不懈努力,辖区残疾人康复服务水平不断提高。截至目前,乐家湾镇卫生院共在册患者298人,诊断明确并规范管理患者165人,残疾人家庭医生签约120人,其中免费发放药品患者98名,2019年,上报以奖代补人员36人。

  二、主要做法

  (一)加强专业人才培养,筑牢重精基层网底

  2017年7月,张英梅被派往青海省第三人民医院为期半年的转岗培训,在这半年里,她珍惜每一次学习机会,每一次教学查房、小讲课等都能认真听讲。她在学习中明白,精神病患者的治疗方法主要是通过与病人进行沟通,从中得到一些信息,对病人的病因进行详细的剖析,辅助一定的药物进行治疗,而心理咨询与辅导对于精神病患者来说也是格外重要的。在专业老师的讲授下,她明白作为一名重精医生,首先必须是一个优秀的聆听者,专心倾听病人的诉说,以亲善诚恳的态度取得患者的信任,让患者毫无顾虑地倾诉内心的苦闷,鼓励病人疏泄内心不良情绪,从而达到治疗目的。通过半年的学习,她基本掌握了精神病的诊断分类、病因和相关处理措施,对今后社区基层工作起到很大帮助。

  (二)强化部门有效协作,落实制度提升能力

  自严重精神障碍患者管理工作开展以来,乐家湾镇卫生院加大筛查力度,制定了一系列管理制度,严重精神障碍患者的管理工作得到稳步提高。同时,结合慢病管理经验,对严重精神障碍患者开展全面摸底排查、诊疗、随访、个案管理、应急处置、家庭医生签约等工作。卫生院积极与社区居委会、辖区派出所公安部门等联络,交换信息,全面掌握每一个管控患者病情状况和家庭生活情况,严防上访、肇事肇祸、持械伤人等危险行为的发生。组织辖区村站医生以村、小区为单位,在张英梅医生的带领下对精神疾病患者进行逐户排查,做到了逐人见面,逐人筛查,确保不漏一人、不漏一户,逐一签订家庭医生服务书,嘱咐监护人履行监护义务,督促做好日常看护和规范治疗、规范服药工作,时刻关注患者情绪波动,必要时及时与社区或民警取得联系,避免意外发生。对排查中新发现的疑似严重精神疾病病例,汇总后报告给疾控中心慢病科,对确诊的病例全部建立居民健康档案,签约家庭医生协议书,录入精卫系统,规范随访管理。

  (三)关爱患者温暖人心,克服困难赢得民心

  参加工作9年来,张英梅医生立足岗位,钻研技能,在工作重不断锻炼自己,把每一次服务患者都当作锻炼自己,提升自己的机会,在平凡的岗位上全心全意为辖区居民服务,得到了群众及社会的赞誉。2018年家庭医生工作制度的推广,她带领自己的团队毅然首先担负起残疾人家庭医生签约的工作。刚开始推广该项工作非常困难,但是她用一颗真诚的心打动管理的每一位患者,也得到了患者的肯定及信任,她所管理的每一位严重精神障碍患者家属都留有她本人的手机号,她的电话几乎成了24小时免费的咨询热线电话,每天都能接到患者家属打来的电话,他们问的每一个问题她都会细心解答。记得有一次,一名智力障碍的患者一天打了7个电话,最后一个电话是晚上12点多,患者将她当成最信任的人,想什么都会一遍遍地诉说,她理解、尊重、关心、支持、帮助每一位受疾病折磨的患者,使他们得到更好的救助和康复,更好地融入社区、融入社会。这样的咨询电话每天都有,患有双相情感障碍的高阿姨就是其中一位,高阿姨每当夜里睡不好觉,就会打电话找她聊天,有一次连续打了三次电话,因为她工作忙没有及时接听,第二天高阿姨就跑到卫生院问她为什么不接电话,是不是烦她了,张英梅医生就像小孩子一样哄着,后来主动给高阿姨打电话询问病情,督促她按时服药,她每次去省三院复查病情时都会征询张英梅医生的意见。

  三、工作成效

  自从成为家庭医生以来,张英梅将自己管理的患者看得比什么都重,2018年下半年后严重精神障碍患者的免费药品就停止发放了,因此管理的好多病人吃不起药,患者家属们一个个打电话来找她诉苦,在咨询了省三院的老师及上级部门领导后得知六大类严重精神障碍慢病支付范围,而管理的大部分患者都没有办理门诊慢性病报销,她一一打电话告知患者家属参保办理慢病,参保后门诊药费可以部分报销,大大减轻了家庭的负担,在她的催促及鼓励下,管理的大部分患者都办理了慢病,进一步减轻了患者就医负担。40多岁的严重精神障碍患者王小花(化名),病情不稳定,为了更好地了解患者的病情,张英梅多次家访都吃了闭门羹,在她锲而不舍认真负责的工作热情下,患者被她的工作精神打动了,在第六次家访的时候,患者把她请到家里,经过详细了解,患者姐妹三人均有严重精神障碍疾病,但因家庭条件限制,都已经中断治疗,得知情况后,张英梅医生为她们建立了家庭健康档案,签订了家庭医生服务协议书,详细记录了用药及发病情况,并做了健康体检,交代患者家属每月定期到卫生院免费领药,每年可享受免费体检1次,患者及家属了解了疾病相关惠民政策后,对治疗疾病有了信心,患者精神上有了依靠,姐妹三人免费规律服用氯氮平片后病情稳定,其中两人在外打工,目前可以自给自足。我想这可能是作为家庭医生最好的回报吧!

福建省厦门市同安区洪塘卫生院

  多年来,同安区洪塘卫生院充分发挥家庭医生作为居民健康守门人的作用,结合卫生院服务能力水平等实际情况,为有康复需求的签约残疾人提供康复教育、康复咨询、康复治疗等针对残疾服务人群的个性化家庭医生签约服务包,精心组织协调、主动对接患者、全力搞好服务,扎实做好、做细、做实家庭医生签约服务工作,有效缓解了残疾人看病难等问题,赢得了广大残疾人员的高度赞誉。

  案例:中医理疗科主治中医师吴志超家庭医生团队由吴志超团队长,健康管理师苏彩恋主管护师和两名卫技人员组成。吴志超师从同安区中医医院针灸推拿名老中医专家多年,主治颈肩腰腿痛、骨伤科常见病等,具有高尚的医德医风及较高的医疗技术水平,在辖区患者中享有响当当的口碑,拥有大量中医针灸患者。他秉承急患者之所急、想患者之所想的理念,热心精心尽心、真诚真实真意为签约残疾人家庭提供了无微不至的服务。

  签约居民患者徐秀珍,洪塘镇石浔村人,64岁,诊断为:1、脑卒中(中风)后遗症;2、高血压病(极高危)。患者有4年多高血压病史,服药不规律,2016年9月因情绪波动突感左侧肢体活动不利,伴头晕,无视物旋转,恶心呕吐,急送厦门市第三医院,血压:200/100mmHg,查头颅CT示:脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑出血灶及钙化灶。住院遂行开颅止血取出淤血手术,术后脱水、降压、补液等治疗,经过几个月的治疗与护理,病情好转后出院,但左侧肢体活动仍存在困难,生活无法自理。2018年10月,其到家庭医生吴志超医生诊室就诊,家庭医生团队为其进行身体检查及相关辅助检查(心肺听诊、血常规、尿检等均无异常),诊断其为中风后遗症,并结合患者实际为其建立家庭病床。吴志超医生根据中医八纲辩证,考虑患者年老体衰等征象,行中医益气养血,化瘀通络,并辅以针灸理疗的治疗方案。

  自接诊以后两个多月的治疗时间里,吴志超医生及团队护士主动放弃休息时间,风雨无阻,准时为患者提供上门治疗服务,制定个性化康复训练计划,辅助针灸、理疗等治疗,向患者及其家属传授长期卧床护理注意事项等日常护理知识和擦拭、按摩等日常护理技能。在吴志超家庭医生团队及其家属的精心照料下,徐女士从未发生褥疮和感染,也充分体现了家庭护理的十分重要作用。与此同时,吴志超医生主动关注病人及其家属心理状况变化,及时与患者及其家属沟通谈心,开展心理疏导,引导患者及其家属消除心理忧虑、打消思想顾虑。经过两个多月的治疗,徐女士的左侧肢体活动明显好转,关节酸痛明显缓解,生活尚可自理,徐女士精神状态明显振奋,心情明显开朗,对美好生活也充满了期待和憧景,更特别感谢吴志超家庭医生团队无微不至的关心、治疗、护理与服务。

  此次家庭病床服务治疗,产生了良好的社会影响力,为卫生院及家庭医生签约服务赢得了口碑,也为中医药服务家庭医生签约和基层防病治病发挥着积极推动作用。同时,为了让中医药服务更多辖区老百姓,卫生院已将部分中医药服务内容纳入家庭医生签约服务包中,近一半家庭医生团队配备能提供中医药服务的签约医生,可以尝试为签约对象提供中医体质辨识和治未病服务,为慢性病患者提供中医药干预措施,指导和协助签约特殊人群开展自我健康咨询和管理,提供“面对面”个性化健康指导、健康教育,并对病情复杂、病情不稳定者提供联合治疗服务和预约诊疗服务,帮助签约患者预约上级医院专家门诊、特殊检查等,以及开展健康评估、健康干预。


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